Пародонтология (лечение дёсен)

Заболевание пародонта, или пародонтоз (распространённое, но неправильное название), является наиболее распространённым заболеванием полости рта. Его последствиями становятся постепенная потеря костной ткани челюсти и, вследствие этого, утрата зубов, которые в остальном не были повреждены. Заболевание начинается с кровоточивости дёсен или гингивита (острого воспаления дёсен), причиной которого является неудовлетворительная гигиена полости рта, и продолжается разрушением дёсен и костной ткани челюсти. Лечение включает процедуры, удаляющие зубные отложения и повреждённую поверхность корней: скейлинг и сглаживание поверхности корня.

Заболевание пародонта, или заболевание околозубных тканей, — это проблема, с которой ежедневно сталкиваются в стоматологических клиниках. Большинство людей даже не осознают наличия заболевания, поскольку чаще всего, по крайней мере на начальной стадии, оно протекает без выраженных субъективных проблем, которые могли бы предупредить пациента о его присутствии. Заболевание является многофакторным, то есть обусловлено множеством различных факторов. В значительной степени его развитию способствуют прежде всего факторы, на которые человек может влиять самостоятельно: гигиена, курение и стресс. На схеме представлены основные факторы и механизм развития заболевания.

Диагноз устанавливают с помощью клинического обследования, при котором обычно выявляется наличие зубных отложений. Зубной камень можно увидеть или обнаружить зондом ниже уровня десны. Кровоточивость десны при прикосновении свидетельствует о постоянном присутствии мягкого зубного налёта, содержащего большое количество бактерий, вызывающих воспаление дёсен. Рентгеновские снимки являются основой диагностики заболевания. Они предоставляют сведения об объёме утраченной альвеолярной кости (кости, окружающей корни зубов), что имеет решающее значение для определения тяжести и сложности заболевания. Объём утраченной костной ткани и глубину пародонтальных карманов измеряют специальными градуированными пародонтальными зондами. Глубина пародонтальных карманов является основным показателем, определяющим метод лечения и прогноз заболевания.

Лечение заболевания включает прежде всего меры, направленные на уменьшение или устранение факторов заболевания, на которые мы также можем влиять самостоятельно. В первую очередь пациенты должны понимать важность гигиены полости рта, опасность курения и влияние стрессового образа жизни. Обеспечение и поддержание надлежащей гигиены полости рта, включая использование межзубных ёршиков, зубной нити, электрических зубных щёток и т. д., имеет важнейшее значение для лечения заболеваний пародонта. Без соблюдения рекомендаций по гигиене лечение было бы совершенно безуспешным. Когда пациенты понимают и выполняют требования первого этапа лечения, то есть обучения гигиене, терапию можно продолжить. Её цель — удалить зубной налёт и камень, которые пациенты не могут удалить самостоятельно. Различают следующие лечебные процедуры:

Описанные процедуры выполняют с помощью ручных или аппаратных инструментов. Наиболее известными и часто используемыми ручными инструментами являются так называемые кюреты Gracey. Лезвия вогнутой формы прекрасно адаптируются к форме корней зубов. Для отдельных групп зубов используются кюреты различной формы. Удаление твёрдых и мягких отложений, расположенных ниже уровня десны, выполняется эффективно и быстро. Помимо традиционных стальных инструментов, для лечения периимплантного мукозита и периимплантита мы также используем пластмассовые и титановые инструменты. Воспалённые ткани вокруг дентальных имплантатов являются основной причиной их утраты. Кюреты также используются для сглаживания участков корней, подвергавшихся воздействию пародонтальных карманов и повреждённых болезнетворными бактериями.

Аппаратные инструменты, с помощью которых мы стремимся достичь тех же целей, что и при работе ручными инструментами, подразделяются на звуковые и ультразвуковые. Рабочие наконечники, позволяющие достигать труднодоступных участков пародонтальных карманов, в звуковых инструментах вибрируют с частотой 8 000 Гц. Величина колебаний, или их амплитуда, составляет 1 000 мкм. Ультразвуковые инструменты колеблются значительно быстрее, с частотой 40 000 Гц, но сами колебания значительно меньше. Амплитуда колебаний составляет всего 100 мкм. Аппаратные инструменты облегчают и ускоряют нашу работу, однако точность удаления отложений при их использовании не так высока, как при работе ручными инструментами. Усилие, прилагаемое при очистке, меньше, поскольку устройство лишь прикладывают к поверхности шейки и корня зуба, тогда как при работе кюретами это не так.

Ультразвуковые инструменты нельзя использовать у пациентов с имплантированными кардиостимуляторами. Электрические импульсы, вызывающие колебание наконечника, могут нарушить работу кардиостимулятора. В целях собственной безопасности мы не используем ультразвуковые инструменты у пациентов с ВИЧ и гепатитами. Микроскопические капли или аэрозоль, возникающие при ультразвуковых колебаниях, распространяются по воздуху далеко за пределы рабочей зоны, несмотря на использование мощных аспирационных инструментов. Такие устройства также могут представлять опасность для некоторых несъёмных протезных конструкций, например керамических коронок или эстетических виниров. В перечисленных случаях вместо ультразвуковых применяются звуковые устройства, использующие для вибрации рабочих наконечников не электрические импульсы, а сжатый воздух.

Как ручная, так и аппаратная терапия вызывают более или менее выраженную кровоточивость дёсен и тем самым проникновение болезнетворных бактерий из зубных отложений в кровоток. Бактериемия может оказаться смертельно опасной для пациентов с эндокардитом, поэтому перед процедурой им необходима антибиотикопрофилактика. Также полезно, чтобы перед процедурами пациенты полоскали рот мягкими антисептиками, содержащими хлоргексидин. Это дополнительно снижает концентрацию бактерий в рабочей зоне. На практике чаще всего используется сочетание ручного и аппаратного звукового удаления отложений.

В последнее время при лечении заболеваний пародонта также применяется лазер. Лечение является дорогостоящим и сложным, а при неосторожном применении может вызвать перегрев рабочей области. Результаты сопоставимы с классической ручной терапией с использованием описанных выше кюрет.

Применение системных антибиотиков для лечения заболеваний пародонта ограничено определёнными группами пациентов, для которых одной лишь местной механической терапии, уменьшающей локальное воспаление дёсен, было бы недостаточно. К этой группе относятся пациенты с некоторыми системными заболеваниями и особыми деструктивными формами заболеваний пародонта. На практике хорошо зарекомендовало себя сочетание амоксициллина/клавулановой кислоты и метронидазола.

Беременность не является абсолютным противопоказанием к лечению заболевания. Тем не менее женщинам следует вступать в беременность со здоровыми дёснами, поскольку некоторые всемирно известные исследования располагают результатами, указывающими на то, что заболевание у беременных может влиять на снижение массы тела новорождённых при рождении. Если беременной женщине требуется лечение, его лучше всего проводить в начале второго триместра.

После лечения около половины пациентов жалуются на повышенную чувствительность зубов. Чаще всего она усиливается в период между первой и третьей неделями после лечения. После третьей недели чувствительность обычно уменьшается. Чувствительность к раздражителям значительно ниже у пациентов, которые последовательно соблюдают рекомендации по гигиене. О возможности такого осложнения пациентов предупреждают ещё до начала лечения. После лечения пациентам назначают контрольные осмотры, во время которых особое внимание уделяется оценке гигиены полости рта. Мы обращаем внимание на участки скопления налёта. Повторение терапии в том же объёме, в котором она уже проводилась, не обеспечивает существенного улучшения состояния.

Описанные процедуры дают очень хорошие результаты при пародонтальных карманах глубиной не более 6 мм. Тяжёлые формы заболеваний пародонта, прежде всего на зубах трансклыкового сектора (премолярах и молярах), являются показанием к открытому, или хирургическому, подходу к удалению отложений и необратимо повреждённых тканей зубов и пародонта. Хирургические процедуры всегда сочетаются с нехирургическими. Нехирургические процедуры (скейлинг и сглаживание поверхности корней) являются условием успеха хирургических процедур и всегда представляют собой начальный этап лечения.

Цель лечения — уменьшить глубину пародонтальных карманов и подвижность зубов. Сотрудничество пациента, выражающееся в соблюдении рекомендаций по гигиене полости рта, и профессиональная работа являются гарантией успеха.