Parodontologia (trattamento delle gengive)

La malattia parodontale, o parodontosi (denominazione frequente ma non corretta), è la patologia più diffusa nella cavità orale. Le sue conseguenze sono la graduale perdita dell’osso mascellare e, di conseguenza, la perdita di denti altrimenti sani. La malattia inizia con il sanguinamento gengivale o la gengivite (infiammazione acuta delle gengive), causata da una scarsa igiene orale, e prosegue con il deterioramento delle gengive e dell’osso mascellare. Il trattamento comprende procedure che rimuovono i depositi dentali e la superficie radicolare danneggiata: detartrasi e levigatura radicolare.

La malattia parodontale, ossia la malattia dei tessuti che circondano i denti, è un problema che incontriamo quotidianamente negli studi dentistici. La maggior parte di noi non è neppure consapevole di avere la malattia, poiché generalmente, almeno all’inizio, essa progredisce senza disturbi soggettivi significativi che possano avvertire il paziente della sua presenza. La malattia è multifattoriale, quindi condizionata da numerosi fattori diversi. Alla sua insorgenza contribuiscono in larga misura soprattutto i fattori su cui le persone possono intervenire direttamente: igiene, fumo e stress. Lo schema mostra i principali fattori e il meccanismo di insorgenza della malattia.

La diagnosi viene formulata mediante un esame clinico, durante il quale generalmente si riscontra la presenza di depositi dentali. Il tartaro può essere osservato o rilevato mediante sonde al di sotto del margine gengivale. Una gengiva che sanguina al contatto indica la presenza costante di placca dentale morbida, ricca di batteri che causano l’infiammazione gengivale. Le radiografie costituiscono la base per la diagnosi della malattia. Forniscono informazioni sulla quantità di osso alveolare perduto (l’osso che circonda le radici dentali), elemento fondamentale per determinare la gravità e la complessità della malattia. La quantità di osso perduto e la profondità delle tasche parodontali vengono misurate con apposite sonde parodontali graduate. La profondità delle tasche parodontali è il dato principale che determina il tipo di terapia e la prognosi della malattia.

Il trattamento della malattia comprende soprattutto misure che riducono o eliminano i fattori patologici sui quali possiamo intervenire direttamente. Innanzitutto, i pazienti devono comprendere l’importanza dell’igiene orale, i pericoli del fumo e l’impatto di una vita stressante. Stabilire e mantenere un’adeguata igiene orale, che comprenda l’uso di spazzolini interdentali, filo interdentale, spazzolini elettrici, ecc., è essenziale per il trattamento della malattia parodontale. La terapia sarebbe completamente inefficace senza il rispetto delle istruzioni per l’igiene. Quando i pazienti comprendono e mettono in pratica la prima fase del trattamento, ossia l’educazione all’igiene orale, è possibile proseguire la terapia. L’obiettivo è rimuovere la placca e il tartaro che i pazienti non riescono a eliminare autonomamente. Si distinguono le seguenti procedure terapeutiche:

Le procedure descritte vengono eseguite con strumenti manuali o meccanici. Gli strumenti manuali più noti e più frequentemente utilizzati sono le cosiddette curette Gracey. Le lame dalla forma concava si adattano perfettamente alla conformazione delle radici dentali. Esistono curette di forme diverse per i singoli gruppi di denti. La rimozione dei depositi duri e molli situati sotto il margine gengivale è efficace e rapida. Oltre ai tradizionali strumenti in acciaio, utilizziamo strumenti in plastica e titanio per il trattamento della mucosite perimplantare e della perimplantite. I tessuti infiammati attorno agli impianti dentali rappresentano infatti la principale causa della loro perdita. Con le curette eseguiamo anche la levigatura delle aree radicolari esposte alle tasche parodontali e danneggiate dai batteri patogeni.

Gli strumenti meccanici, con i quali cerchiamo di raggiungere gli stessi obiettivi degli strumenti manuali, si dividono in sonici e ultrasonici. Negli strumenti sonici, le punte operative che consentono di raggiungere le aree difficilmente accessibili delle tasche parodontali vibrano a una frequenza di 8.000 Hz. L’entità delle vibrazioni, ossia la loro ampiezza, è di 1.000 µm. Gli strumenti ultrasonici oscillano molto più rapidamente, a una frequenza di 40.000 Hz, ma le vibrazioni sono notevolmente più piccole. L’ampiezza dell’oscillazione è di soli 100 µm. Gli strumenti meccanici facilitano e velocizzano il nostro lavoro, ma la precisione nella rimozione dei depositi non è elevata quanto quella ottenuta con gli strumenti manuali. La forza applicata durante la pulizia è minore, poiché il dispositivo viene semplicemente appoggiato sulla superficie del colletto e della radice dentale, cosa che non avviene con le curette.

Gli strumenti ultrasonici non devono essere utilizzati nei pazienti portatori di pacemaker cardiaci impiantati. Gli impulsi elettrici che provocano l’oscillazione della punta potrebbero infatti interferire con il funzionamento del pacemaker. Per la nostra sicurezza, non utilizziamo strumenti ultrasonici nei pazienti affetti da HIV o epatite. Le microscopiche goccioline o gli aerosol prodotti dalle vibrazioni ultrasoniche si diffondono nell’aria molto lontano dall’area di lavoro nonostante l’impiego di potenti strumenti di aspirazione. Questi dispositivi possono rappresentare un pericolo anche per determinati lavori protesici fissi, come corone in ceramica o faccette estetiche. Nei casi elencati utilizziamo dispositivi sonici al posto di quelli ultrasonici; per far vibrare le punte operative, tali dispositivi impiegano aria compressa anziché impulsi elettrici.

Sia la terapia manuale sia quella meccanica provocano un sanguinamento gengivale più o meno intenso e quindi anche l’ingresso nel circolo sanguigno dei batteri patogeni presenti nei depositi. La batteriemia potrebbe essere fatale per i pazienti affetti da endocardite, che devono pertanto ricevere una profilassi antibiotica prima della procedura. È inoltre utile che, prima delle procedure, i pazienti sciacquino la bocca con antisettici delicati contenenti clorexidina. In questo modo si riduce ulteriormente la concentrazione di batteri nell’area di lavoro. Nella pratica utilizziamo più frequentemente una combinazione di rimozione manuale e sonica meccanica dei depositi.

Recentemente, anche il laser ha iniziato a essere impiegato nella terapia della malattia parodontale. La terapia è costosa e impegnativa e, in caso di utilizzo imprudente, può provocare il surriscaldamento dell’area di lavoro. I risultati sono paragonabili a quelli della terapia manuale classica eseguita con le curette descritte sopra.

L’uso di antibiotici sistemici per il trattamento della malattia parodontale è limitato a determinati gruppi di pazienti nei quali la sola terapia meccanica locale, che riduce l’infiammazione gengivale locale, non sarebbe sufficiente. Questo gruppo comprende determinate malattie sistemiche e particolari forme distruttive di malattia parodontale. Nella pratica si è dimostrata efficace la combinazione di amoxicillina/acido clavulanico e metronidazolo.

La gravidanza non costituisce una controindicazione assoluta al trattamento della malattia. Le donne dovrebbero comunque iniziare la gravidanza con gengive sane, poiché alcuni studi di fama mondiale dispongono di risultati che indicano che la malattia nelle gestanti potrebbe influire sulla riduzione del peso alla nascita dei neonati. Se una gestante necessita di un trattamento, è preferibile eseguirlo all’inizio del secondo trimestre.

Dopo la terapia, circa la metà dei pazienti lamenta ipersensibilità dentale. Generalmente essa aumenta tra la prima e la terza settimana dopo il trattamento. Dopo la terza settimana tende a diminuire. La sensibilità agli stimoli è notevolmente inferiore nei pazienti che seguono scrupolosamente le istruzioni per l’igiene. I pazienti vengono informati della possibilità di questa complicazione già prima dell’inizio della terapia. Dopo la terapia, i pazienti vengono convocati per visite di controllo, durante le quali ci concentriamo soprattutto sulla valutazione dell’igiene orale. Richiamiamo l’attenzione sulle aree in cui si accumula la placca. La ripetizione della terapia nella stessa misura in cui è già stata eseguita non garantisce un miglioramento significativo della situazione.

Le procedure descritte offrono risultati molto buoni nelle tasche parodontali non più profonde di 6 mm. Le forme gravi di malattia parodontale, soprattutto nei denti del settore transcanino (premolari e molari), costituiscono un’indicazione per un approccio aperto o chirurgico alla rimozione dei depositi e dei tessuti dentali e parodontali danneggiati irreversibilmente. Le procedure chirurgiche vengono sempre associate a quelle non chirurgiche. Le procedure non chirurgiche (detartrasi e levigatura radicolare) sono una condizione necessaria per il successo delle procedure chirurgiche e rappresentano sempre la fase introduttiva della terapia.

L’obiettivo delle terapie è ridurre la profondità delle tasche parodontali e la mobilità dentale. La collaborazione del paziente nel seguire le istruzioni per l’igiene orale, unita al lavoro professionale, garantisce il successo.