Endodonzia (trattamento canalare)

Il trattamento canalare comprende procedure fondamentali che consentono di conservare i denti nonostante una malattia dentale avanzata che ha causato un danno irreversibile alla polpa dentale vitale. Le cause di tale danno sono diverse, ma al primo posto rimane la carie dentale. La malattia provoca una grave infiammazione della polpa, che può essere accompagnata da un caratteristico forte mal di denti, e la polpa muore. La conseguenza è quindi la presenza di tessuto morto all’interno della rigida camera dentinale e dello smalto del dente, che costituisce un terreno ideale per la proliferazione dei batteri. In questo caso si parla dello sviluppo della cosiddetta gangrena.

Purtroppo, i batteri non rimangono soltanto all’interno del dente, ma si diffondono lentamente anche ai tessuti parodontali. La condizione patologica può essere nuovamente accompagnata da dolore e gonfiore dei tessuti parodontali molli. Anche nei casi in cui la malattia non sia accompagnata da segni locali acuti, esiste il rischio di un lento rilascio dei batteri e delle loro tossine nel sangue, con la possibile comparsa di segni patologici a distanza. Si parla dello sviluppo di un focolaio cronico. Da quanto detto consegue che, nel trattamento di un dente di questo tipo, è necessario rimuovere la polpa morta e riempire lo spazio vuoto così formatosi con materiali che impediscano lo sviluppo dei batteri. Questa modalità terapeutica viene pertanto definita trattamento canalare. Il successo di tale trattamento non è sempre completo e dipende da numerosi fattori, tra cui anche la precisione e le capacità dell’operatore e della sua attrezzatura.

Negli ultimi anni, lo sviluppo tecnologico ha aperto nuove possibilità anche nel campo dell’endodonzia, ossia del trattamento canalare. I dispositivi di ingrandimento e i microscopi operatori ci consentono di osservare meglio la camera pulpare e quindi di individuare con maggiore successo gli ingressi microscopicamente piccoli dei canali radicolari, nei quali si nascondono residui di tessuto morto. Ricercatori noti descrivono un tasso di successo pari addirittura al 70% nella localizzazione del canale radicolare più difficilmente accessibile nei primi molari superiori con l’ausilio del microscopio operatorio, mentre senza il suo impiego hanno ottenuto risultati positivi soltanto in poco meno del 20% dei casi. La completa rimozione del tessuto morto è il requisito fondamentale per liberare il paziente dal dolore persistente e prevenire la comparsa di problemi successivi. Per offrire un quadro più chiaro, presentiamo il caso di una signora di quarant’anni che si è rivolta al nostro studio con dolore nella regione del primo molare inferiore (36), persistente sin dal primo trattamento endodontico effettuato due anni prima. Riferiva una sensazione lancinante nella regione del dente, che era inoltre sensibile agli stimoli termici. Durante l’esame abbiamo riscontrato che il dente presentava un’ampia otturazione in amalgama, leggermente debordante nella zona gengivale, che causava anche un sanguinamento costante durante la pulizia. Non abbiamo riscontrato gonfiore né dolore nella zona gengivale.

La radiografia ha mostrato un’otturazione sufficiente di tre canali radicolari, condizione generalmente abituale. È stata ipotizzata la presenza di un’otturazione preesistente disomogenea e porosa e di un quarto canale, che non era stato individuato durante il primo trattamento canalare due anni prima. Abbiamo deciso di ripetere il trattamento dei canali radicolari. Dopo l’anestesia locale abbiamo rimosso la vecchia otturazione e i residui delle precedenti otturazioni canalari. Mediante un ago da iniezione abbiamo irrigato i canali con soluzioni per l’eliminazione dei batteri (NaOCl). Con l’ausilio di dispositivi di ingrandimento abbiamo individuato l’ingresso del quarto canale radicolare precedentemente non rilevato. A causa del sanguinamento del canale durante il trattamento con strumenti endodontici, abbiamo concluso che nel canale fosse ancora presente tessuto dentale molle vitale, che rappresentava la causa principale dell’insuccesso della prima terapia. Dopo un esame accurato degli altri canali radicolari già trattati, abbiamo constatato che le loro otturazioni erano porose. Abbiamo pulito tutti i canali, li abbiamo irrigati con farmaci e vi abbiamo introdotto un antibiotico sotto forma di pasta. Abbiamo chiuso provvisoriamente il dente con cemento vetroionomerico e un’otturazione semimorbida e fissato un nuovo appuntamento alla paziente dopo una settimana.

Nella seconda fase abbiamo ripetuto le procedure della prima fase, ma anziché introdurre antibiotici abbiamo applicato nei canali una pasta ad alto valore di pH (Ultracal), il che significa che, grazie alla sua elevata alcalinità, essa crea condizioni sfavorevoli per i batteri presenti nei canali. Abbiamo fissato alla paziente un nuovo appuntamento dopo sei settimane.

La paziente si è presentata alla terza visita rilassata e soddisfatta e non lamentava dolore al dente interessato. Abbiamo riaperto il dente, eliminato i residui della medicazione canalare inserita nella seconda fase e asciugato i canali radicolari. L’esame dei canali radicolari mediante dispositivi di ingrandimento riduce la probabilità di lasciare residui della medicazione nel canale. Abbiamo eseguito una nuova radiografia del dente con un apparecchio radiografico digitale e, con l’ausilio di coni d’argento introdotti nei canali, ne abbiamo determinato con precisione la lunghezza effettiva. Abbiamo otturato definitivamente il dente con materiali plastici e, in aggiunta, con un materiale di riempimento (AH 26), che sigilla accuratamente i canali e riduce la possibilità di una nuova proliferazione batterica. Infine, abbiamo controllato la precisione dell’otturazione con una nuova radiografia, che ha mostrato un riempimento preciso e omogeneo.

Nella fase successiva abbiamo riabilitato il dente con un perno radicolare e una corona in metallo-ceramica. Dopo sei mesi abbiamo fissato alla paziente un nuovo controllo radiografico, che ha mostrato osso sano nella regione degli apici delle radici dentali, dandoci la soddisfazione finale e la conferma che la terapia era stata realmente efficace.

Con questo esempio abbiamo voluto mostrarvi la modalità, la durata e la complessità del trattamento canalare e, soprattutto, l’importanza dell’impiego di dispositivi di ingrandimento o microscopi operatori nell’odontoiatria moderna. Secondo la letteratura scientifica, con l’ausilio di un microscopio operatorio è possibile individuare nel 90% dei casi gli ingressi nascosti dei canali radicolari dei primi molari superiori, che altrimenti l’operatore, senza utilizzarlo, non rileverebbe, lasciando così tessuto morto nel dente con tutte le conseguenze indicate all’inizio dell’articolo. Tutto ciò pone la questione dell’eticità di un trattamento eseguito senza utilizzare tutti i mezzi disponibili per affrontare un determinato problema e, allo stesso tempo, anche la questione dei costi effettivi di procedure tanto complesse. Lasciamo tale questione alle persone che decidono la quantità di denaro destinata a ciascuno di noi per il trattamento delle malattie dentali.