Неприятный запах изо рта, профессионально называемый галитозом, — явление, распространённое во всём мире. Результаты различных исследований показывают, что почти половина населения хотя бы время от времени, если не постоянно, имеет неприятный запах изо рта. Если ввести в интернет-поисковики такие понятия, как галитоз, они выдают почти девять миллионов результатов или публикаций, посвящённых этой проблеме, что показывает, насколько высока потребность в подобной информации. Осознание этого явления существует уже очень давно. В греческой мифологии говорится, что Афродита наказывала непослушных женщин неприятным запахом изо рта. Самопровозглашённый Король-Солнце Людовик XIV был известен чрезвычайно неприятным запахом изо рта, однако никто при дворе не осмеливался сказать ему об этом. Тема неприятного запаха изо рта и сегодня для многих остаётся табу, поскольку это нежелательный, отталкивающий симптом, способный привести к личным и психосоциальным конфликтам.
Причиной неприятного запаха изо рта являются бактерии, которые для получения энергии расщепляют белки на более мелкие составные части (аминокислоты). При расщеплении некоторых из них выделяются летучие соединения серы, вызывающие неприятный запах. Эти бактерии легче живут без кислорода и в щелочной среде. Если в полости рта и в непосредственной близости от неё (нос, околоносовые пазухи, глотка и гортань) имеются подходящие условия для их жизни и деятельности, появляется неприятный запах.
Неприятный запах изо рта не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой признак другой болезни или нарушения в полости рта либо в непосредственной близости от неё. Мы различаем истинный галитоз, исходящий изо рта или носа и поддающийся объективному подтверждению (с помощью приборов и т. п.), и ложный запах, или псевдогалитоз, при котором нарушение невозможно доказать или объективизировать. В последнем случае необходимо также отличать галитофобию, буквально страх неприятного запаха изо рта. Такие пациенты жалуются на неприятный запах, который невозможно подтвердить, однако не принимают и объяснение о том, что запаха у них нет. Причины неприятного запаха почти в 90% случаев находятся в полости рта. Чаще всего они связаны с языком и в значительно меньшей степени — с заболеваниями пародонта, то есть тканей, окружающих зубы. Две трети всех микроорганизмов находятся на языке, где для их размножения имеются наиболее благоприятные условия. Микро- и макрошероховатость языка создаёт для бактерий, особенно для тех, которые живут без кислорода, дополнительные условия для роста. Доказана выраженная связь между количеством налёта на языке (служащего пищей для бактерий) и наличием неприятного запаха изо рта. У пациентов с налётом концентрация бактерий на единицу поверхности также может быть в 25 раз выше. Образование налёта дополнительно стимулируют курение, стресс, чрезмерное употребление кофе, дыхание через рот, одностороннее жевание и недостаточное употребление жидкости. Налёт на языке состоит из остатков пищи, бактерий, остатков эпителиальных клеток и клеток крови, а также слюны. Количество налёта на языке в значительной степени зависит от гигиены полости рта, однако определённые анатомические и другие условия повышают вероятность его появления. Складчатый язык (lingua plicata) обычно удерживает больше налёта и, следовательно, больше бактерий, ответственных за неприятный запах. Аномальное удлинение нитевидных сосочков языка, как и глубокие борозды, способствует большему накоплению бактерий и их питательных субстратов на поверхности языка. Цвет языка при этом чаще всего изменён — от чёрного через жёлтый до белого. Из-за удлинения сосочков у таких людей может возникать ощущение удушья. Несмотря на описанную клиническую картину, состояние чаще всего нормализуется уже при регулярной и тщательной гигиене.
Заболевания тканей пародонта также вносят свой вклад (10%) в возникновение неприятного запаха. Исследования показали тесную связь между степенью выраженности заболевания пародонта и количеством соединений серы (вызывающих неприятный запах), а также связь между лечением пародонтита и уменьшением запаха изо рта.
Кариозные поражения составляют меньшую долю причин неприятного запаха. Кариес даже снижает значение pH в полости рта и тем самым в определённой степени компенсирует её щелочность, возникающую при неприятном запахе изо рта.
У некоторых пациентов, носящих зубные протезы, также может появляться неприятный запах. Причиной обычно является плохая гигиена протеза и последующее инфицирование мягких тканей под ним. Очистка протеза и его удаление изо рта на ночь обычно достаточны для улучшения состояния.
К счастью, злокачественные заболевания в полости рта встречаются очень редко, однако они всё же могут изменять запах изо рта, что убедительно подтверждает упомянутый выше факт: галитоз не является самостоятельным явлением, а представляет собой лишь симптом, причина которого может скрываться в другом месте и потенциально быть опасной. Лечение злокачественных заболеваний в полости рта или в непосредственной близости от неё также может вызывать неприятный запах. Лучевая терапия онкологических заболеваний области головы и шеи, а в меньшей степени и некоторые виды химиотерапии, могут привести к необратимому повреждению слюнных желёз и тем самым к симптому сухости во рту, или ксеростомии. Сухость во рту наряду с жжением языка и другими нежелательными нарушениями также сопровождается неприятным запахом. Слюна играет важную роль в поддержании равновесия между потенциально опасными и неопасными бактериями. Если её недостаточно, бактерии разрастаются и, помимо других проблем, вызывают также неприятный запах.
Помимо описанных заболеваний, сухость во рту и её последствия может вызывать приём некоторых лекарственных препаратов (для снижения артериального давления, препаратов, влияющих на работу сердца, лекарств против болезни Паркинсона), а также некоторые системные заболевания, например аутоиммунный синдром Шегрена. Почти как правило болезнь сопровождается и выраженным неприятным запахом, который с помощью заменителей слюны лечится относительно безуспешно. У некоторых пациентов можно стимулировать функцию слюнных желёз лекарствами (пилокарпин, цевимелин, Evoxac), однако и эти препараты обычно не дают желаемых результатов.
Эмоциональный стресс также заметно снижает секрецию слюны, что подтверждено многими исследованиями: у более чем 40% людей, считавшихся находящимися в состоянии стресса, было выявлено заметно меньшее количество слюны.
Во время приёма пищи выделение слюны значительно увеличивается, поэтому неприятный запах после еды существенно слабее, чем до неё.
Во время сна ситуация прямо противоположна. Снижение секреции слюны приводит к хорошо знакомому и неприятному утреннему запаху изо рта. Явление выражено сильнее, если во время сна невозможно дышать через нос.
Как уже было сказано, большинство причин неприятного запаха находится в полости рта. Однако примерно в десяти процентах случаев их можно обнаружить в носу, околоносовых пазухах, глотке и гортани. Поэтому большинство причин может диагностировать стоматолог, и лишь после исключения всех возможных причин он направляет пациента к оториноларингологу, который продолжит поиск. Лишь в очень небольшой доле случаев причины запаха находятся в пищеводе или желудке, поэтому исследования этих органов обычно не дают желаемого результата. Воспаление нёбных миндалин относится к более частым причинам неприятного запаха, расположенным вне полости рта. Поверхность этого лимфатического органа сильно изрезана и создаёт идеальные условия для заселения бактериями, что вызывает воспаление и неприятный запах. Острое воспаление (ангина/тонзиллит) вызывает сильный неприятный запах, который после выздоровления исчезает самопроизвольно. При хроническом воспалении (хроническом тонзиллите) в глубоких криптах миндалин накапливается большое количество анаэробных бактерий, образующих гнойное отделяемое. При разговоре, жевании или зевании оно появляется на поверхности миндалин в виде гнойных пробок, являющихся причиной неприятного запаха. В крайнем случае такие поражённые миндалины приходится удалять хирургическим путём. Даже простое увеличение миндалин, чаще всего наблюдаемое у детей, может быть причиной неприятного запаха, поскольку мешает нормальному носовому дыханию, вследствие чего полость рта пересыхает и возникают описанные выше последствия (сухость во рту). Миндалины могут стать причиной запаха и тогда, когда в их мягкую ткань внедряется острый кусочек пищи (рыбья косточка), вызывая воспаление, накопление бактерий и тем самым неприятный запах. Воспаление глотки, которое может ощущаться лишь как шероховатость и жжение, а также воспаление гортани с увеличенным количеством анаэробных бактерий на поверхности слизистой также могут сопровождаться неприятным запахом. Галитоз из этой области заслуживает внимания, поскольку он может быть первым признаком заболеваний, которые не проходят самостоятельно. При злокачественных заболеваниях в области глотки боль при глотании и увеличенные, отёчные лимфатические узлы являются относительно поздними признаками болезни, которую следовало бы выявить раньше.
Заболевания слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух могут вызывать неприятный запах из носа или из полости рта, что на практике относительно трудно различить; в обоих случаях можно говорить о галитозе независимо от того, из какой полости исходит запах. Высохшие выделения слизистой носа при хронических воспалениях (хроническом риносинусите), как следствие операций, облучения или искривления носовой перегородки, являются частыми причинами этой проблемы. Слизистая околоносовой пазухи может воспалиться вследствие заболевания зубов верхней челюсти, что прежде всего зависит от анатомии дна пазухи и положения соответствующих зубов.
С точки зрения стоматологии профилактика и лечение неприятного запаха изо рта фактически означают лечение заболеваний, которые его вызывают. Долгое время проблему запаха воспринимали как "эстетическую" и решали путём маскировки самого симптома средствами с более сильным и приятным запахом. Учитывая частоту причин (90% — полость рта), первым специалистом, с которым человеку следует обсудить эту проблему, является стоматолог. Поэтому с профессиональной точки зрения лечение прежде всего включает профессиональное удаление налёта и отложений, в том числе скейлинг и сглаживание поверхности корней (пародонтологическое лечение). Поскольку такой способ профилактики неприятного запаха проще, сегодня наиболее распространённой формой терапии является применение растворов, содержащих вещества для уменьшения количества бактерий в полости рта, которые, как уже отмечалось, являются основной причиной проблемы. Хлоргексидин считается золотым стандартом, поскольку быстро снижает количество бактерий, особенно анаэробных, а вследствие этого уменьшается концентрация сернистых газов, которые и составляют основу неприятного запаха. Чаще всего его применяют в виде 0,1% раствора, иногда в сочетании с хлоридом цетилпиридиния, обладающим антисептическим действием. В ополаскиватели для полости рта обычно также добавляют эфирные масла и алкоголь, однако длительное применение таких средств может снизить собственную защиту полости рта от бактерий. Несколько реже в препаратах используется диоксид хлора как окислительное вещество. Он уменьшает количество бактерий, инактивирует бактериальные ферменты, участвующие в образовании сернистых газов, и одновременно разрушает уже образовавшиеся. Само вещество гораздо чаще применяется при подготовке питьевой воды, однако специалисты пока не едины во мнении относительно предположения о том, что хлор может накапливаться в организме.
Поскольку две трети всех бактерий находятся на языке, а их количество в наибольшей степени зависит от налёта на языке, удаление этого налёта чаще всего является лучшим методом лечения неприятного запаха. Его удаляют специальными щётками и пастами для очистки языка два-три раза в день как дополнение к обычной гигиене зубов. Язык следует очищать до самой дальней точки, которая фактически является наиболее высокой частью языка, когда он максимально высунут изо рта. Многие пациенты жалуются, что при очистке возникает рвотный рефлекс. Это ощущение значительно уменьшается при регулярной чистке и если во время неё закрывать глаза.
Причиной неприятного запаха изо рта являются бактерии, которые для получения энергии расщепляют белки на более мелкие составные части (аминокислоты). При расщеплении некоторых из них выделяются летучие соединения серы, вызывающие неприятный запах. Эти бактерии легче живут без кислорода и в щелочной среде. Если в полости рта и в непосредственной близости от неё (нос, околоносовые пазухи, глотка и гортань) имеются подходящие условия для их жизни и деятельности, появляется неприятный запах.
Неприятный запах изо рта не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой признак другой болезни или нарушения в полости рта либо в непосредственной близости от неё. Мы различаем истинный галитоз, исходящий изо рта или носа и поддающийся объективному подтверждению (с помощью приборов и т. п.), и ложный запах, или псевдогалитоз, при котором нарушение невозможно доказать или объективизировать. В последнем случае необходимо также отличать галитофобию, буквально страх неприятного запаха изо рта. Такие пациенты жалуются на неприятный запах, который невозможно подтвердить, однако не принимают и объяснение о том, что запаха у них нет. Причины неприятного запаха почти в 90% случаев находятся в полости рта. Чаще всего они связаны с языком и в значительно меньшей степени — с заболеваниями пародонта, то есть тканей, окружающих зубы. Две трети всех микроорганизмов находятся на языке, где для их размножения имеются наиболее благоприятные условия. Микро- и макрошероховатость языка создаёт для бактерий, особенно для тех, которые живут без кислорода, дополнительные условия для роста. Доказана выраженная связь между количеством налёта на языке (служащего пищей для бактерий) и наличием неприятного запаха изо рта. У пациентов с налётом концентрация бактерий на единицу поверхности также может быть в 25 раз выше. Образование налёта дополнительно стимулируют курение, стресс, чрезмерное употребление кофе, дыхание через рот, одностороннее жевание и недостаточное употребление жидкости. Налёт на языке состоит из остатков пищи, бактерий, остатков эпителиальных клеток и клеток крови, а также слюны. Количество налёта на языке в значительной степени зависит от гигиены полости рта, однако определённые анатомические и другие условия повышают вероятность его появления. Складчатый язык (lingua plicata) обычно удерживает больше налёта и, следовательно, больше бактерий, ответственных за неприятный запах. Аномальное удлинение нитевидных сосочков языка, как и глубокие борозды, способствует большему накоплению бактерий и их питательных субстратов на поверхности языка. Цвет языка при этом чаще всего изменён — от чёрного через жёлтый до белого. Из-за удлинения сосочков у таких людей может возникать ощущение удушья. Несмотря на описанную клиническую картину, состояние чаще всего нормализуется уже при регулярной и тщательной гигиене.Заболевания тканей пародонта также вносят свой вклад (10%) в возникновение неприятного запаха. Исследования показали тесную связь между степенью выраженности заболевания пародонта и количеством соединений серы (вызывающих неприятный запах), а также связь между лечением пародонтита и уменьшением запаха изо рта.
Кариозные поражения составляют меньшую долю причин неприятного запаха. Кариес даже снижает значение pH в полости рта и тем самым в определённой степени компенсирует её щелочность, возникающую при неприятном запахе изо рта.
У некоторых пациентов, носящих зубные протезы, также может появляться неприятный запах. Причиной обычно является плохая гигиена протеза и последующее инфицирование мягких тканей под ним. Очистка протеза и его удаление изо рта на ночь обычно достаточны для улучшения состояния.
К счастью, злокачественные заболевания в полости рта встречаются очень редко, однако они всё же могут изменять запах изо рта, что убедительно подтверждает упомянутый выше факт: галитоз не является самостоятельным явлением, а представляет собой лишь симптом, причина которого может скрываться в другом месте и потенциально быть опасной. Лечение злокачественных заболеваний в полости рта или в непосредственной близости от неё также может вызывать неприятный запах. Лучевая терапия онкологических заболеваний области головы и шеи, а в меньшей степени и некоторые виды химиотерапии, могут привести к необратимому повреждению слюнных желёз и тем самым к симптому сухости во рту, или ксеростомии. Сухость во рту наряду с жжением языка и другими нежелательными нарушениями также сопровождается неприятным запахом. Слюна играет важную роль в поддержании равновесия между потенциально опасными и неопасными бактериями. Если её недостаточно, бактерии разрастаются и, помимо других проблем, вызывают также неприятный запах.
Помимо описанных заболеваний, сухость во рту и её последствия может вызывать приём некоторых лекарственных препаратов (для снижения артериального давления, препаратов, влияющих на работу сердца, лекарств против болезни Паркинсона), а также некоторые системные заболевания, например аутоиммунный синдром Шегрена. Почти как правило болезнь сопровождается и выраженным неприятным запахом, который с помощью заменителей слюны лечится относительно безуспешно. У некоторых пациентов можно стимулировать функцию слюнных желёз лекарствами (пилокарпин, цевимелин, Evoxac), однако и эти препараты обычно не дают желаемых результатов.
Эмоциональный стресс также заметно снижает секрецию слюны, что подтверждено многими исследованиями: у более чем 40% людей, считавшихся находящимися в состоянии стресса, было выявлено заметно меньшее количество слюны.
Во время приёма пищи выделение слюны значительно увеличивается, поэтому неприятный запах после еды существенно слабее, чем до неё.
Во время сна ситуация прямо противоположна. Снижение секреции слюны приводит к хорошо знакомому и неприятному утреннему запаху изо рта. Явление выражено сильнее, если во время сна невозможно дышать через нос.
Как уже было сказано, большинство причин неприятного запаха находится в полости рта. Однако примерно в десяти процентах случаев их можно обнаружить в носу, околоносовых пазухах, глотке и гортани. Поэтому большинство причин может диагностировать стоматолог, и лишь после исключения всех возможных причин он направляет пациента к оториноларингологу, который продолжит поиск. Лишь в очень небольшой доле случаев причины запаха находятся в пищеводе или желудке, поэтому исследования этих органов обычно не дают желаемого результата. Воспаление нёбных миндалин относится к более частым причинам неприятного запаха, расположенным вне полости рта. Поверхность этого лимфатического органа сильно изрезана и создаёт идеальные условия для заселения бактериями, что вызывает воспаление и неприятный запах. Острое воспаление (ангина/тонзиллит) вызывает сильный неприятный запах, который после выздоровления исчезает самопроизвольно. При хроническом воспалении (хроническом тонзиллите) в глубоких криптах миндалин накапливается большое количество анаэробных бактерий, образующих гнойное отделяемое. При разговоре, жевании или зевании оно появляется на поверхности миндалин в виде гнойных пробок, являющихся причиной неприятного запаха. В крайнем случае такие поражённые миндалины приходится удалять хирургическим путём. Даже простое увеличение миндалин, чаще всего наблюдаемое у детей, может быть причиной неприятного запаха, поскольку мешает нормальному носовому дыханию, вследствие чего полость рта пересыхает и возникают описанные выше последствия (сухость во рту). Миндалины могут стать причиной запаха и тогда, когда в их мягкую ткань внедряется острый кусочек пищи (рыбья косточка), вызывая воспаление, накопление бактерий и тем самым неприятный запах. Воспаление глотки, которое может ощущаться лишь как шероховатость и жжение, а также воспаление гортани с увеличенным количеством анаэробных бактерий на поверхности слизистой также могут сопровождаться неприятным запахом. Галитоз из этой области заслуживает внимания, поскольку он может быть первым признаком заболеваний, которые не проходят самостоятельно. При злокачественных заболеваниях в области глотки боль при глотании и увеличенные, отёчные лимфатические узлы являются относительно поздними признаками болезни, которую следовало бы выявить раньше.
Заболевания слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух могут вызывать неприятный запах из носа или из полости рта, что на практике относительно трудно различить; в обоих случаях можно говорить о галитозе независимо от того, из какой полости исходит запах. Высохшие выделения слизистой носа при хронических воспалениях (хроническом риносинусите), как следствие операций, облучения или искривления носовой перегородки, являются частыми причинами этой проблемы. Слизистая околоносовой пазухи может воспалиться вследствие заболевания зубов верхней челюсти, что прежде всего зависит от анатомии дна пазухи и положения соответствующих зубов.
С точки зрения стоматологии профилактика и лечение неприятного запаха изо рта фактически означают лечение заболеваний, которые его вызывают. Долгое время проблему запаха воспринимали как "эстетическую" и решали путём маскировки самого симптома средствами с более сильным и приятным запахом. Учитывая частоту причин (90% — полость рта), первым специалистом, с которым человеку следует обсудить эту проблему, является стоматолог. Поэтому с профессиональной точки зрения лечение прежде всего включает профессиональное удаление налёта и отложений, в том числе скейлинг и сглаживание поверхности корней (пародонтологическое лечение). Поскольку такой способ профилактики неприятного запаха проще, сегодня наиболее распространённой формой терапии является применение растворов, содержащих вещества для уменьшения количества бактерий в полости рта, которые, как уже отмечалось, являются основной причиной проблемы. Хлоргексидин считается золотым стандартом, поскольку быстро снижает количество бактерий, особенно анаэробных, а вследствие этого уменьшается концентрация сернистых газов, которые и составляют основу неприятного запаха. Чаще всего его применяют в виде 0,1% раствора, иногда в сочетании с хлоридом цетилпиридиния, обладающим антисептическим действием. В ополаскиватели для полости рта обычно также добавляют эфирные масла и алкоголь, однако длительное применение таких средств может снизить собственную защиту полости рта от бактерий. Несколько реже в препаратах используется диоксид хлора как окислительное вещество. Он уменьшает количество бактерий, инактивирует бактериальные ферменты, участвующие в образовании сернистых газов, и одновременно разрушает уже образовавшиеся. Само вещество гораздо чаще применяется при подготовке питьевой воды, однако специалисты пока не едины во мнении относительно предположения о том, что хлор может накапливаться в организме.
Поскольку две трети всех бактерий находятся на языке, а их количество в наибольшей степени зависит от налёта на языке, удаление этого налёта чаще всего является лучшим методом лечения неприятного запаха. Его удаляют специальными щётками и пастами для очистки языка два-три раза в день как дополнение к обычной гигиене зубов. Язык следует очищать до самой дальней точки, которая фактически является наиболее высокой частью языка, когда он максимально высунут изо рта. Многие пациенты жалуются, что при очистке возникает рвотный рефлекс. Это ощущение значительно уменьшается при регулярной чистке и если во время неё закрывать глаза.