Несмотря на осторожность и профессиональное выполнение орально-хирургических вмешательств, полностью избежать кровотечений после процедуры невозможно. Причины могут быть ятрогенными, врождёнными или медикаментозными. Чаще всего они возникают в первые 24 часа после вмешательства, реже — позднее. Поэтому пациентам с нарушениями свёртывания крови рекомендуется более длительное и частое наблюдение после вмешательства. Даже самые небольшие кровотечения, продолжающиеся более одного дня, нельзя считать незначительными, а более сильные кровотечения, которые могли бы непосредственно угрожать жизни, к счастью, встречаются очень редко.
Кровотечения после вмешательства могут возникать у здоровых пациентов, однако гораздо чаще они встречаются у людей с врождёнными или приобретёнными нарушениями свёртывания крови либо у тех, кто принимает препараты, изменяющие свёртываемость крови. Поэтому подробный анамнез перед вмешательством, в котором пациенты должны указать принимаемые препараты, прежние нарушения свёртывания после стоматологических процедур, нарушения свёртывания после травм и подобные сведения, имеет ключевое значение для предотвращения таких осложнений. Консультация с терапевтом, врачом общей практики, онкологом… является разумным шагом, учитывая, что многие пациенты сами даже не знают, какие препараты принимают или какие системные заболевания у них имеются.
К врождённым нарушениям свёртывания крови относятся гемофилия A, B и C, а также синдром фон Виллебранда—Юргенса. При гемофилии отсутствуют факторы свёртывания крови VIII, IX и XI. Заболевание наследуется рецессивно через X-хромосому, поэтому носителями являются гетерозиготные женщины. Оно встречается у семи пациентов на 100 000 человек. В 80% случаев пациенты имеют гемофилию A (отсутствует фактор VIII). Гемофилия B (отсутствует фактор IX) встречается в 13%, а гемофилия C (отсутствует фактор XI) — в 7%. Заболевание имеет различные степени тяжести. Субгемофилия присутствует в 15–60%, лёгкая форма — в 6–15%, среднетяжёлая — в 1–5%, а тяжёлая — менее чем в 1%. При всех формах гемофилии необходимо заранее согласовать вмешательство с терапевтом, который соответствующим образом подготовит пациента с учётом тяжести заболевания. При тяжёлых формах необходимы госпитализация и проведение орально-хирургического вмешательства в больнице. Если пациент с гемофилией лечится амбулаторно, необходимо герметичное ушивание раны саморассасывающимся шовным материалом и применение соответствующих лекарственных средств, желательно терапевтом. Рекомендуется назначение антибиотиков для предотвращения инфицирования гематомы.
Синдром фон Виллебранда—Юргенса с распространённостью около 1% является наиболее частым врождённым нарушением свёртывания крови. Для клинической картины характерно нарушение адгезивной способности тромбоцитов, причиной которого является нарушение эндотелия сосудов и нарушение фактора фон Виллебранда, образующегося в мегакариоцитах. Различают тип 1 (дефицит фактора), тип 2 (нарушение функции фактора) и тип 3 (полное отсутствие фактора). Чаще всего встречается тип 2 заболевания (60–80%), для которого характерны поверхностные гематомы, продолжительные кровотечения после лёгких травм, обильные менструации, спонтанные носовые кровотечения и характерные поздние кровотечения после удаления зубов. Именно это заболевание чаще всего впервые диагностирует стоматолог при первом удалении зуба. Если пациент уже указывает это заболевание в анамнезе, на этапе подготовки к вмешательству крайне важна консультация с терапевтом. При лёгких формах достаточно медикаментозной подготовки к орально-хирургическому вмешательству, а при тяжёлых, как и при гемофилии, обязательна госпитализация для проведения вмешательства.
Цирроз печени и лейкоз — состояния, требующие внимания при принятии решения об орально-хирургическом вмешательстве. Помимо других проблем, оба заболевания имеют и общий знаменатель, вызывающий нарушения свёртывания. Общий анамнез перед вмешательством и консультация с терапевтом для более точного определения заболевания вновь оказываются разумным и необходимым решением.
Лекарственные препараты, влияющие на свёртывание крови, предназначены для предотвращения образования венозных тромбов. К этой группе относятся антагонисты рецепторов гликопротеина IIb/IIIa, ингибиторы тромбина, гепарин, антагонисты витамина K, антагонисты ADP, ингибиторы агрегации тромбоцитов… Большинство этих препаратов принимают пациенты после уже перенесённых терапевтических осложнений, а аспирин является наиболее часто используемым профилактическим препаратом из группы средств, блокирующих агрегацию тромбоцитов (антиагреганты). Действие ацетилсалициловой кислоты на функцию тромбоцитов необратимо, поэтому эффект продления свёртывания крови зависит от продолжительности жизни тромбоцита (7–10 дней), что также является причиной определения временной задержки вмешательства после прекращения приёма Аспирина (1 неделя). Здоровый костный мозг, однако, уже за два-три дня может компенсировать ослабленную функцию тромбоцитов на 30–50%. Поэтому вероятность послеоперационных осложнений в виде кровотечения при приёме профилактической дозы (100 мг) относительно низка, хотя пациентам необходимо объяснить повышенную вероятность образования гематом. Таким образом, пациентам не требуется прекращать профилактическую терапию Аспирином при обычных орально-хирургических вмешательствах. Если пациенты получают более высокие суточные дозы ацетилсалициловой кислоты, необходима предоперационная подготовка, включающая консультацию с терапевтом. Если дозу можно без нежелательных эффектов снизить до 100 мг, вмешательство также можно выполнить. В этом случае необходима отсрочка вмешательства на одну неделю. Антагонисты витамина K воздействуют на фермент витамин-K-эпоксидредуктазу и тем самым на метаболизм витамина, необходимого для синтеза различных факторов свёртывания крови. Тромбопластиновое время использовалось как показатель влияния препарата на свёртывание и в пределах нормальной функции свёртывания может варьировать от 70 до 120%. Из-за индивидуальных различий значения были стандартизированы и выражаются как INR (International Normalized Ratio). Пациенты, принимающие такие препараты, всегда имеют документ, в котором записываются значения INR. Согласно профессиональной литературе, более простые вмешательства следует проводить при максимальных значениях INR от 2,0 до 3,0. К более простым вмешательствам относятся те, при которых, по нашему мнению, остановка кровотечения путём ушивания (плотное закрытие раны) не будет представлять проблемы. При более сложных вмешательствах (серийные удаления зубов, профессиональная чистка зубов…) необходимо снизить значение INR ниже 2,0. При всех таких вмешательствах необходима предварительная консультация с терапевтом, который может определить риски снижения терапевтической дозы и при необходимости назначить временную терапию гепарином. Особого внимания и консультации с терапевтом требуют препараты, терапевтический эффект которых нельзя измерить значениями INR (НОАК: Pradaxa, Apixaban, Rivaroxaban). Пациенты, принимающие препараты (антагонисты ADP: Plavix, Iscover, Efient,…) после установки стента или коронарных эндопротезов, как правило, не должны прекращать или менять терапию в первые шесть-двенадцать месяцев после вмешательства. Чаще всего они получают двойную или даже тройную комбинацию препаратов против свёртывания крови. Только действительно неотложные орально-хирургические состояния могут быть показанием к вмешательству при условии междисциплинарного ведения терапевтом и стоматологом. Несмотря на написанное, на практике оказалось, что простые удаления зубов с последующим ушиванием раны не представляют возможности кровотечения после вмешательства.
Среди частых причин кровотечения следует упомянуть обширные повреждения тканей во время хирургических вмешательств. Обильные кровотечения во время и после вмешательств возникают при повреждении крупных сосудов, которые, как правило, сопровождают более крупные одноимённые нервы. Неожиданные реакции пациента могут привести к повреждениям мягких тканей вращающимися инструментами. Особенно опасны повреждения дна полости рта и a. sublingualis, которая при сильно атрофированных челюстях лежит на язычной кортикальной пластинке нижней челюсти или даже внутри неё.
Кровотечения после вмешательства могут возникать у здоровых пациентов, однако гораздо чаще они встречаются у людей с врождёнными или приобретёнными нарушениями свёртывания крови либо у тех, кто принимает препараты, изменяющие свёртываемость крови. Поэтому подробный анамнез перед вмешательством, в котором пациенты должны указать принимаемые препараты, прежние нарушения свёртывания после стоматологических процедур, нарушения свёртывания после травм и подобные сведения, имеет ключевое значение для предотвращения таких осложнений. Консультация с терапевтом, врачом общей практики, онкологом… является разумным шагом, учитывая, что многие пациенты сами даже не знают, какие препараты принимают или какие системные заболевания у них имеются.
К врождённым нарушениям свёртывания крови относятся гемофилия A, B и C, а также синдром фон Виллебранда—Юргенса. При гемофилии отсутствуют факторы свёртывания крови VIII, IX и XI. Заболевание наследуется рецессивно через X-хромосому, поэтому носителями являются гетерозиготные женщины. Оно встречается у семи пациентов на 100 000 человек. В 80% случаев пациенты имеют гемофилию A (отсутствует фактор VIII). Гемофилия B (отсутствует фактор IX) встречается в 13%, а гемофилия C (отсутствует фактор XI) — в 7%. Заболевание имеет различные степени тяжести. Субгемофилия присутствует в 15–60%, лёгкая форма — в 6–15%, среднетяжёлая — в 1–5%, а тяжёлая — менее чем в 1%. При всех формах гемофилии необходимо заранее согласовать вмешательство с терапевтом, который соответствующим образом подготовит пациента с учётом тяжести заболевания. При тяжёлых формах необходимы госпитализация и проведение орально-хирургического вмешательства в больнице. Если пациент с гемофилией лечится амбулаторно, необходимо герметичное ушивание раны саморассасывающимся шовным материалом и применение соответствующих лекарственных средств, желательно терапевтом. Рекомендуется назначение антибиотиков для предотвращения инфицирования гематомы.
Синдром фон Виллебранда—Юргенса с распространённостью около 1% является наиболее частым врождённым нарушением свёртывания крови. Для клинической картины характерно нарушение адгезивной способности тромбоцитов, причиной которого является нарушение эндотелия сосудов и нарушение фактора фон Виллебранда, образующегося в мегакариоцитах. Различают тип 1 (дефицит фактора), тип 2 (нарушение функции фактора) и тип 3 (полное отсутствие фактора). Чаще всего встречается тип 2 заболевания (60–80%), для которого характерны поверхностные гематомы, продолжительные кровотечения после лёгких травм, обильные менструации, спонтанные носовые кровотечения и характерные поздние кровотечения после удаления зубов. Именно это заболевание чаще всего впервые диагностирует стоматолог при первом удалении зуба. Если пациент уже указывает это заболевание в анамнезе, на этапе подготовки к вмешательству крайне важна консультация с терапевтом. При лёгких формах достаточно медикаментозной подготовки к орально-хирургическому вмешательству, а при тяжёлых, как и при гемофилии, обязательна госпитализация для проведения вмешательства.
Цирроз печени и лейкоз — состояния, требующие внимания при принятии решения об орально-хирургическом вмешательстве. Помимо других проблем, оба заболевания имеют и общий знаменатель, вызывающий нарушения свёртывания. Общий анамнез перед вмешательством и консультация с терапевтом для более точного определения заболевания вновь оказываются разумным и необходимым решением.
Лекарственные препараты, влияющие на свёртывание крови, предназначены для предотвращения образования венозных тромбов. К этой группе относятся антагонисты рецепторов гликопротеина IIb/IIIa, ингибиторы тромбина, гепарин, антагонисты витамина K, антагонисты ADP, ингибиторы агрегации тромбоцитов… Большинство этих препаратов принимают пациенты после уже перенесённых терапевтических осложнений, а аспирин является наиболее часто используемым профилактическим препаратом из группы средств, блокирующих агрегацию тромбоцитов (антиагреганты). Действие ацетилсалициловой кислоты на функцию тромбоцитов необратимо, поэтому эффект продления свёртывания крови зависит от продолжительности жизни тромбоцита (7–10 дней), что также является причиной определения временной задержки вмешательства после прекращения приёма Аспирина (1 неделя). Здоровый костный мозг, однако, уже за два-три дня может компенсировать ослабленную функцию тромбоцитов на 30–50%. Поэтому вероятность послеоперационных осложнений в виде кровотечения при приёме профилактической дозы (100 мг) относительно низка, хотя пациентам необходимо объяснить повышенную вероятность образования гематом. Таким образом, пациентам не требуется прекращать профилактическую терапию Аспирином при обычных орально-хирургических вмешательствах. Если пациенты получают более высокие суточные дозы ацетилсалициловой кислоты, необходима предоперационная подготовка, включающая консультацию с терапевтом. Если дозу можно без нежелательных эффектов снизить до 100 мг, вмешательство также можно выполнить. В этом случае необходима отсрочка вмешательства на одну неделю. Антагонисты витамина K воздействуют на фермент витамин-K-эпоксидредуктазу и тем самым на метаболизм витамина, необходимого для синтеза различных факторов свёртывания крови. Тромбопластиновое время использовалось как показатель влияния препарата на свёртывание и в пределах нормальной функции свёртывания может варьировать от 70 до 120%. Из-за индивидуальных различий значения были стандартизированы и выражаются как INR (International Normalized Ratio). Пациенты, принимающие такие препараты, всегда имеют документ, в котором записываются значения INR. Согласно профессиональной литературе, более простые вмешательства следует проводить при максимальных значениях INR от 2,0 до 3,0. К более простым вмешательствам относятся те, при которых, по нашему мнению, остановка кровотечения путём ушивания (плотное закрытие раны) не будет представлять проблемы. При более сложных вмешательствах (серийные удаления зубов, профессиональная чистка зубов…) необходимо снизить значение INR ниже 2,0. При всех таких вмешательствах необходима предварительная консультация с терапевтом, который может определить риски снижения терапевтической дозы и при необходимости назначить временную терапию гепарином. Особого внимания и консультации с терапевтом требуют препараты, терапевтический эффект которых нельзя измерить значениями INR (НОАК: Pradaxa, Apixaban, Rivaroxaban). Пациенты, принимающие препараты (антагонисты ADP: Plavix, Iscover, Efient,…) после установки стента или коронарных эндопротезов, как правило, не должны прекращать или менять терапию в первые шесть-двенадцать месяцев после вмешательства. Чаще всего они получают двойную или даже тройную комбинацию препаратов против свёртывания крови. Только действительно неотложные орально-хирургические состояния могут быть показанием к вмешательству при условии междисциплинарного ведения терапевтом и стоматологом. Несмотря на написанное, на практике оказалось, что простые удаления зубов с последующим ушиванием раны не представляют возможности кровотечения после вмешательства.
Среди частых причин кровотечения следует упомянуть обширные повреждения тканей во время хирургических вмешательств. Обильные кровотечения во время и после вмешательств возникают при повреждении крупных сосудов, которые, как правило, сопровождают более крупные одноимённые нервы. Неожиданные реакции пациента могут привести к повреждениям мягких тканей вращающимися инструментами. Особенно опасны повреждения дна полости рта и a. sublingualis, которая при сильно атрофированных челюстях лежит на язычной кортикальной пластинке нижней челюсти или даже внутри неё.