Незважаючи на обережність і професійне виконання орально-хірургічних втручань, повністю уникнути кровотеч після процедури неможливо. Причини можуть бути ятрогенними, вродженими або медикаментозними. Найчастіше вони виникають у перші 24 години після втручання, рідше — пізніше. Тому пацієнтам із порушеннями згортання крові рекомендуємо триваліший і частіший контроль після втручання. Навіть найменші кровотечі, що тривають понад один день, не є незначними, а більші, які могли б безпосередньо загрожувати життю, на щастя, трапляються дуже рідко.
Кровотечі після втручання можуть виникати у здорових пацієнтів, однак значно частіше — у тих, хто має вроджені або набуті порушення згортання крові, чи у тих, хто приймає препарати, що змінюють згортання крові. Точний анамнез перед втручаннями, у якому пацієнти мають зазначити препарати, які вони приймають, попередні порушення згортання крові після стоматологічних процедур, порушення згортання після травм тощо, тому має ключове значення для уникнення таких ускладнень. Консультація з терапевтом, сімейним лікарем, онкологом… є розумним кроком, зважаючи на те, що багато пацієнтів самі навіть не знають, які препарати приймають або які системні захворювання мають.
До вроджених порушень згортання крові належать гемофілія A, B і C та синдром фон Віллебранда—Юргенса. При гемофілії відсутні фактори згортання крові VIII, IX і XI. Захворювання успадковується рецесивно через X-хромосому, отже носіями є гетерозиготні жінки. Воно трапляється у семи пацієнтів на 100 000 людей. У 80% випадків пацієнти мають гемофілію A (відсутній фактор VIII). Гемофілія B (відсутній фактор IX) присутня у 13%, а гемофілія C (відсутній фактор XI) — у 7%. Захворювання має різні ступені тяжкості. Субгемофілія присутня у 15–60%, легка форма — у 6–15%, середньотяжка — у 1–5%, а тяжка — менш ніж у 1%. При всіх формах гемофілії необхідно заздалегідь узгодити втручання з терапевтом, який відповідним чином підготує пацієнта залежно від ступеня тяжкості захворювання. При тяжких формах необхідні госпіталізація та проведення орально-хірургічного втручання в лікарні. Якщо пацієнта з гемофілією лікують амбулаторно, необхідні герметичне ушивання рани саморозсмоктувальним шовним матеріалом та застосування відповідних лікарських засобів, найкраще терапевтом. Рекомендується застосування антибіотиків для уникнення інфікування гематоми.
Синдром фон Віллебранда—Юргенса з поширеністю близько 1% є найчастішим вродженим порушенням згортання крові. Для клінічної картини характерне порушення адгезивної здатності тромбоцитів, причиною якого є порушення ендотелію судин і порушення фактора фон Віллебранда, що утворюється в мегакаріоцитах. Розрізняють тип 1 (дефіцит фактора), тип 2 (порушена функція фактора) і тип 3 (повна відсутність фактора). Найчастіше трапляється тип 2 захворювання (60–80%), для якого характерні поверхневі гематоми, тривалі кровотечі після легких травм, рясні менструації, спонтанні носові кровотечі та характерні пізні кровотечі після видалення зубів. Саме це захворювання найчастіше вперше діагностує стоматолог під час першого видалення зуба. Якщо пацієнт уже зазначає це захворювання в анамнезі, на етапі підготовки до втручання ключове значення має консультація з терапевтом. При легших формах достатньо медикаментозної підготовки до орально-хірургічного втручання, а при тяжчих, як і при гемофілії, обов’язкова госпіталізація для проведення втручання.
Цироз печінки та лейкемія — стани, що заслуговують на увагу, якщо приймається рішення про орально-хірургічне втручання. Обидва захворювання, крім інших проблем, мають також спільний знаменник, що спричиняє порушення згортання. Загальний анамнез перед втручанням і консультація з терапевтом для точнішого визначення захворювання знову виявляються розумним і необхідним рішенням.
Лікарські препарати, що впливають на згортання крові, мають на меті запобігти утворенню венозних тромбів. До цієї групи належать антагоністи рецепторів глікопротеїну IIb/IIIa, інгібітори тромбіну, гепарин, антагоністи вітаміну K, антагоністи ADP, інгібітори агрегації тромбоцитів… Більшість цих препаратів приймають пацієнти після вже перенесених терапевтичних ускладнень, а аспірин є найчастіше застосовуваним профілактичним препаратом із групи засобів, що блокують агрегацію тромбоцитів (антиагреганти). Вплив ацетилсаліцилової кислоти на функцію тромбоцитів є незворотним, тому ефект подовження згортання крові залежить від тривалості життя тромбоцита (7–10 днів), що також є причиною визначення часового проміжку до втручання після припинення приймання Аспірину (1 тиждень). Здоровий кістковий мозок, однак, уже за два-три дні може компенсувати ослаблену функцію тромбоцитів на 30–50%. Імовірність післяопераційних ускладнень у вигляді кровотечі при прийманні профілактичної дози (100 мг) тому відносно низька, хоча пацієнтам необхідно пояснити більшу можливість утворення гематом. Отже, пацієнтам не потрібно припиняти профілактичну терапію Аспірином при звичайних орально-хірургічних втручаннях. Якщо пацієнти отримують вищі добові дози ацетилсаліцилової кислоти, необхідна передопераційна підготовка, що включає консультацію з терапевтом. Якщо дозу можна без небажаних ефектів знизити до 100 мг, втручання також можна виконати. У цьому випадку необхідно відкласти втручання на один тиждень. Антагоністи вітаміну K впливають на фермент вітамін-K-епоксидредуктазу і тим самим на метаболізм вітаміну, необхідного для синтезу різних факторів згортання крові. Тромбопластиновий час використовувався як показник впливу препарату на згортання і в межах нормальної функції згортання може варіювати від 70 до 120%. Через індивідуальні відмінності значення були стандартизовані та подаються як INR (International Normalized Ratio). Пацієнти, які приймають такі препарати, завжди мають документ, у якому записані значення INR. Згідно з фаховою літературою, простіші втручання слід проводити при максимальних значеннях INR від 2,0 до 3,0. До простіших втручань належать ті, при яких, на нашу думку, зупинка кровотечі шляхом ушивання (щільне закриття рани) не становитиме проблеми. При складніших втручаннях (серійні видалення зубів, професійне чищення зубів…) необхідно знизити значення INR нижче 2,0. При всіх таких втручаннях необхідна попередня консультація з терапевтом, який може визначити ризики зменшення терапевтичної дози й за потреби призначити тимчасову терапію гепарином. Особливої уваги та консультації з терапевтом потребують препарати, терапевтичний ефект яких не можна виміряти за значеннями INR (НОАК: Pradaxa, Apixaban, Rivaroxaban). Пацієнти, які приймають препарати (антагоністи ADP: Plavix, Iscover, Efient,…) після встановлення стента або коронарних ендопротезів, зазвичай не повинні припиняти або змінювати терапію в перші шість-дванадцять місяців після втручання. Найчастіше вони отримують подвійну або навіть потрійну комбінацію препаратів проти згортання крові. Лише справді невідкладні орально-хірургічні стани можуть бути показанням до втручання за умови міждисциплінарного ведення терапевтом і стоматологом. Незважаючи на написане, на практиці виявилося, що прості видалення зубів із подальшим ушиванням рани не становлять можливості кровотечі після втручання.
Серед поширених причин кровотечі слід згадати великі ушкодження тканин під час хірургічних втручань. Значні кровотечі під час і після втручань виникають при пошкодженні більших судин, які, як правило, супроводжують більші однойменні нерви. Несподівані реакції пацієнта можуть призвести до пошкоджень м’яких тканин обертовими інструментами. Особливо небезпечними є пошкодження дна ротової порожнини та a. sublingualis, яка при дуже атрофованих щелепах лежить на язиковій кортикальній пластинці нижньої щелепи або навіть у ній.
Кровотечі після втручання можуть виникати у здорових пацієнтів, однак значно частіше — у тих, хто має вроджені або набуті порушення згортання крові, чи у тих, хто приймає препарати, що змінюють згортання крові. Точний анамнез перед втручаннями, у якому пацієнти мають зазначити препарати, які вони приймають, попередні порушення згортання крові після стоматологічних процедур, порушення згортання після травм тощо, тому має ключове значення для уникнення таких ускладнень. Консультація з терапевтом, сімейним лікарем, онкологом… є розумним кроком, зважаючи на те, що багато пацієнтів самі навіть не знають, які препарати приймають або які системні захворювання мають.
До вроджених порушень згортання крові належать гемофілія A, B і C та синдром фон Віллебранда—Юргенса. При гемофілії відсутні фактори згортання крові VIII, IX і XI. Захворювання успадковується рецесивно через X-хромосому, отже носіями є гетерозиготні жінки. Воно трапляється у семи пацієнтів на 100 000 людей. У 80% випадків пацієнти мають гемофілію A (відсутній фактор VIII). Гемофілія B (відсутній фактор IX) присутня у 13%, а гемофілія C (відсутній фактор XI) — у 7%. Захворювання має різні ступені тяжкості. Субгемофілія присутня у 15–60%, легка форма — у 6–15%, середньотяжка — у 1–5%, а тяжка — менш ніж у 1%. При всіх формах гемофілії необхідно заздалегідь узгодити втручання з терапевтом, який відповідним чином підготує пацієнта залежно від ступеня тяжкості захворювання. При тяжких формах необхідні госпіталізація та проведення орально-хірургічного втручання в лікарні. Якщо пацієнта з гемофілією лікують амбулаторно, необхідні герметичне ушивання рани саморозсмоктувальним шовним матеріалом та застосування відповідних лікарських засобів, найкраще терапевтом. Рекомендується застосування антибіотиків для уникнення інфікування гематоми.
Синдром фон Віллебранда—Юргенса з поширеністю близько 1% є найчастішим вродженим порушенням згортання крові. Для клінічної картини характерне порушення адгезивної здатності тромбоцитів, причиною якого є порушення ендотелію судин і порушення фактора фон Віллебранда, що утворюється в мегакаріоцитах. Розрізняють тип 1 (дефіцит фактора), тип 2 (порушена функція фактора) і тип 3 (повна відсутність фактора). Найчастіше трапляється тип 2 захворювання (60–80%), для якого характерні поверхневі гематоми, тривалі кровотечі після легких травм, рясні менструації, спонтанні носові кровотечі та характерні пізні кровотечі після видалення зубів. Саме це захворювання найчастіше вперше діагностує стоматолог під час першого видалення зуба. Якщо пацієнт уже зазначає це захворювання в анамнезі, на етапі підготовки до втручання ключове значення має консультація з терапевтом. При легших формах достатньо медикаментозної підготовки до орально-хірургічного втручання, а при тяжчих, як і при гемофілії, обов’язкова госпіталізація для проведення втручання.
Цироз печінки та лейкемія — стани, що заслуговують на увагу, якщо приймається рішення про орально-хірургічне втручання. Обидва захворювання, крім інших проблем, мають також спільний знаменник, що спричиняє порушення згортання. Загальний анамнез перед втручанням і консультація з терапевтом для точнішого визначення захворювання знову виявляються розумним і необхідним рішенням.
Лікарські препарати, що впливають на згортання крові, мають на меті запобігти утворенню венозних тромбів. До цієї групи належать антагоністи рецепторів глікопротеїну IIb/IIIa, інгібітори тромбіну, гепарин, антагоністи вітаміну K, антагоністи ADP, інгібітори агрегації тромбоцитів… Більшість цих препаратів приймають пацієнти після вже перенесених терапевтичних ускладнень, а аспірин є найчастіше застосовуваним профілактичним препаратом із групи засобів, що блокують агрегацію тромбоцитів (антиагреганти). Вплив ацетилсаліцилової кислоти на функцію тромбоцитів є незворотним, тому ефект подовження згортання крові залежить від тривалості життя тромбоцита (7–10 днів), що також є причиною визначення часового проміжку до втручання після припинення приймання Аспірину (1 тиждень). Здоровий кістковий мозок, однак, уже за два-три дні може компенсувати ослаблену функцію тромбоцитів на 30–50%. Імовірність післяопераційних ускладнень у вигляді кровотечі при прийманні профілактичної дози (100 мг) тому відносно низька, хоча пацієнтам необхідно пояснити більшу можливість утворення гематом. Отже, пацієнтам не потрібно припиняти профілактичну терапію Аспірином при звичайних орально-хірургічних втручаннях. Якщо пацієнти отримують вищі добові дози ацетилсаліцилової кислоти, необхідна передопераційна підготовка, що включає консультацію з терапевтом. Якщо дозу можна без небажаних ефектів знизити до 100 мг, втручання також можна виконати. У цьому випадку необхідно відкласти втручання на один тиждень. Антагоністи вітаміну K впливають на фермент вітамін-K-епоксидредуктазу і тим самим на метаболізм вітаміну, необхідного для синтезу різних факторів згортання крові. Тромбопластиновий час використовувався як показник впливу препарату на згортання і в межах нормальної функції згортання може варіювати від 70 до 120%. Через індивідуальні відмінності значення були стандартизовані та подаються як INR (International Normalized Ratio). Пацієнти, які приймають такі препарати, завжди мають документ, у якому записані значення INR. Згідно з фаховою літературою, простіші втручання слід проводити при максимальних значеннях INR від 2,0 до 3,0. До простіших втручань належать ті, при яких, на нашу думку, зупинка кровотечі шляхом ушивання (щільне закриття рани) не становитиме проблеми. При складніших втручаннях (серійні видалення зубів, професійне чищення зубів…) необхідно знизити значення INR нижче 2,0. При всіх таких втручаннях необхідна попередня консультація з терапевтом, який може визначити ризики зменшення терапевтичної дози й за потреби призначити тимчасову терапію гепарином. Особливої уваги та консультації з терапевтом потребують препарати, терапевтичний ефект яких не можна виміряти за значеннями INR (НОАК: Pradaxa, Apixaban, Rivaroxaban). Пацієнти, які приймають препарати (антагоністи ADP: Plavix, Iscover, Efient,…) після встановлення стента або коронарних ендопротезів, зазвичай не повинні припиняти або змінювати терапію в перші шість-дванадцять місяців після втручання. Найчастіше вони отримують подвійну або навіть потрійну комбінацію препаратів проти згортання крові. Лише справді невідкладні орально-хірургічні стани можуть бути показанням до втручання за умови міждисциплінарного ведення терапевтом і стоматологом. Незважаючи на написане, на практиці виявилося, що прості видалення зубів із подальшим ушиванням рани не становлять можливості кровотечі після втручання.
Серед поширених причин кровотечі слід згадати великі ушкодження тканин під час хірургічних втручань. Значні кровотечі під час і після втручань виникають при пошкодженні більших судин, які, як правило, супроводжують більші однойменні нерви. Несподівані реакції пацієнта можуть призвести до пошкоджень м’яких тканин обертовими інструментами. Особливо небезпечними є пошкодження дна ротової порожнини та a. sublingualis, яка при дуже атрофованих щелепах лежить на язиковій кортикальній пластинці нижньої щелепи або навіть у ній.