Nonostante la prudenza e la professionalità nell’esecuzione degli interventi di chirurgia orale, il sanguinamento dopo l’intervento non può essere completamente evitato. Le cause possono essere iatrogene, congenite o correlate ai farmaci. Si manifesta più spesso nelle prime 24 ore dopo l’intervento, più raramente in seguito. Nei pazienti con disturbi della coagulazione del sangue consigliamo pertanto controlli postoperatori più prolungati e frequenti. Anche i sanguinamenti minimi che durano più di un giorno non sono trascurabili, mentre quelli più importanti, che potrebbero mettere immediatamente in pericolo la vita, sono fortunatamente molto rari.
Il sanguinamento dopo l’intervento può comparire nei pazienti sani, ma molto più frequentemente in quelli che presentano disturbi congeniti o acquisiti della coagulazione oppure che assumono farmaci che modificano la coagulazione. Un’anamnesi accurata prima degli interventi, nella quale i pazienti dovrebbero indicare i farmaci che assumono, precedenti disturbi della coagulazione dopo procedure odontoiatriche, problemi di coagulazione dopo traumi e informazioni simili, è quindi di fondamentale importanza per evitare questo tipo di complicanze. Un consulto con l’internista, il medico di medicina generale, l’oncologo… è una scelta saggia, considerando che molti pazienti non sanno nemmeno quali farmaci assumono o quali malattie sistemiche hanno.
Tra i disturbi congeniti della coagulazione rientrano l’emofilia A, B e C e la sindrome di Von Willebrand-Jürgens. Nell’emofilia mancano i fattori della coagulazione VIII, IX e XI. Si trasmette in modo recessivo attraverso il cromosoma X, quindi le donne eterozigoti sono portatrici. Si presenta in sette pazienti su 100.000 persone. Nell’80% dei casi i pazienti hanno emofilia A (manca il fattore VIII). L’emofilia B (manca il fattore IX) è presente nel 13%, mentre l’emofilia C (manca il fattore XI) nel 7%. La malattia presenta diversi gradi di gravità. La subemofilia è presente dal 15 al 60%, la forma lieve dal 6 al 15%, la forma moderata dall’1 al 5% e la forma grave in meno dell’1%. In tutte le forme di emofilia è necessario coordinare preventivamente l’intervento con l’internista, che preparerà adeguatamente il paziente in base al grado di gravità della malattia. Nelle forme gravi è necessaria l’ospedalizzazione e l’esecuzione dell’intervento di chirurgia orale in ospedale. Se un paziente emofilico viene trattato in ambulatorio, sono necessarie la sutura ermetica della ferita con materiale di sutura riassorbibile e la somministrazione di farmaci adeguati, preferibilmente da parte dell’internista. Si raccomanda la somministrazione di antibiotici per evitare l’infezione dell’ematoma.
La sindrome di Von Willebrand-Jürgens, con una prevalenza di circa l’1%, è il disturbo congenito della coagulazione più frequente. Il quadro clinico è caratterizzato da un’alterazione della capacità adesiva delle piastrine, dovuta a un disturbo dell’endotelio vascolare e a un’alterazione del fattore di Von Willebrand, che viene prodotto nei megacariociti. Si distinguono il tipo 1 (carenza del fattore), il tipo 2 (funzione alterata del fattore) e il tipo 3 (assenza completa del fattore). La forma più frequente è il tipo 2 (dal 60 all’80%), caratterizzato da ematomi superficiali, sanguinamenti prolungati dopo traumi lievi, mestruazioni abbondanti, epistassi spontanee e tipici sanguinamenti tardivi dopo l’estrazione dei denti. Proprio questa malattia viene spesso diagnosticata per la prima volta dal dentista in occasione della prima estrazione dentaria. Se il paziente riferisce già questa malattia nell’anamnesi, è di fondamentale importanza consultare l’internista nella fase di preparazione all’intervento. Nelle forme lievi è sufficiente una preparazione farmacologica all’intervento di chirurgia orale; nelle forme più gravi, analogamente all’emofilia, è obbligatoria l’ospedalizzazione per l’intervento.
La cirrosi epatica e la leucemia sono condizioni che meritano attenzione quando si decide di eseguire un intervento di chirurgia orale. Oltre ad altri problemi, entrambe le malattie hanno anche un denominatore comune che provoca disturbi della coagulazione. L’anamnesi generale prima dell’intervento e il consulto con l’internista per una definizione più precisa della malattia si dimostrano ancora una volta una scelta saggia e indispensabile.
I farmaci che influenzano la coagulazione del sangue hanno lo scopo di prevenire la formazione di coaguli venosi. Nel gruppo rientrano: antagonisti dei recettori glicoproteici IIb/IIIa, inibitori della trombina, eparina, antagonisti della vitamina K, antagonisti dell’ADP, inibitori dell’aggregazione piastrinica… La maggior parte di questi farmaci viene assunta da pazienti che hanno già avuto complicanze internistiche, mentre l’aspirina è il farmaco profilattico più frequentemente utilizzato e appartiene al gruppo che blocca l’aggregazione piastrinica (antiaggreganti). L’effetto dell’acido acetilsalicilico sulla funzione piastrinica è irreversibile, perciò l’effetto sul prolungamento della coagulazione dipende dalla durata di vita della piastrina (da 7 a 10 giorni), motivo per cui viene stabilito anche l’intervallo temporale per l’intervento dopo la sospensione dell’Aspirina (1 settimana). Un midollo osseo sano può comunque compensare già in due o tre giorni il 30–50% della funzione piastrinica indebolita. La probabilità di complicanze postoperatorie sotto forma di sanguinamento è quindi relativamente bassa con una dose profilattica (100 mg), sebbene sia necessario spiegare ai pazienti la maggiore possibilità di formazione di ematomi. Pertanto, nei comuni interventi di chirurgia orale i pazienti non devono interrompere la terapia profilattica con Aspirina. Se i pazienti assumono dosi giornaliere più elevate di acido acetilsalicilico, è necessaria una preparazione preoperatoria che includa il consulto con l’internista. Se è possibile ridurre la dose a 100 mg senza effetti indesiderati, si può eseguire anche l’intervento. In questo caso è necessario rinviare l’intervento di una settimana. Gli antagonisti della vitamina K agiscono sull’enzima vitamina K epossido reduttasi e quindi sul metabolismo della vitamina, necessaria per la sintesi di diversi fattori della coagulazione. Il tempo di tromboplastina veniva utilizzato come misura dell’effetto del farmaco sulla coagulazione e, nell’ambito di una normale funzione coagulativa, può variare dal 70 al 120%. A causa delle differenze individuali, i valori sono stati standardizzati e vengono espressi come INR (International Normalized Ratio). I pazienti che assumono questo tipo di farmaci hanno sempre un documento sul quale sono registrati i valori INR. Secondo la letteratura professionale, gli interventi più semplici dovrebbero essere eseguiti con valori INR massimi compresi tra 2,0 e 3,0. Tra gli interventi più semplici rientrano quelli nei quali riteniamo che l’arresto del sanguinamento mediante sutura (chiusura ermetica della ferita) non rappresenterà un problema. Negli interventi più impegnativi (estrazioni seriali, pulizia professionale dei denti…) è necessario ridurre il valore INR sotto 2,0. Per tutti questi interventi è necessario un consulto preventivo con l’internista, che può valutare i rischi della riduzione della dose terapeutica e, se necessario, prescrivere una terapia temporanea con eparina. Particolare attenzione e un consulto con l’internista richiedono pertanto i farmaci per i quali l’effetto terapeutico non può essere misurato con i valori INR (NOAC: Pradaxa, Apixaban, Rivaroxaban). I pazienti che assumono farmaci (antagonisti dell’ADP: Plavix, Iscover, Efient,…) dopo il posizionamento di uno stent o l’inserimento di endoprotesi coronariche normalmente non devono interrompere o cambiare la terapia nei primi sei-dodici mesi dopo l’intervento. Molto spesso assumono una combinazione doppia o addirittura tripla di farmaci anticoagulanti. Solo condizioni di chirurgia orale realmente urgenti possono costituire un’indicazione all’intervento, a condizione di una gestione interdisciplinare tra internista e dentista. Nonostante quanto scritto, nella pratica si è dimostrato che le semplici estrazioni dentarie con successiva sutura della ferita non rappresentano una possibilità di sanguinamento dopo l’intervento.
Tra le cause frequenti di sanguinamento vanno menzionate le estese lesioni dei tessuti durante gli interventi chirurgici. Sanguinamenti abbondanti durante e dopo gli interventi si verificano in caso di lesione dei vasi di maggior calibro, che di regola accompagnano nervi più grandi con lo stesso nome. Reazioni impreviste del paziente possono provocare lesioni dei tessuti molli con strumenti rotanti. Sono particolarmente pericolose le lesioni del pavimento orale e dell’a. sublingualis, che nelle mandibole molto atrofiche decorre sulla corticale linguale della mandibola o addirittura al suo interno.
Il sanguinamento dopo l’intervento può comparire nei pazienti sani, ma molto più frequentemente in quelli che presentano disturbi congeniti o acquisiti della coagulazione oppure che assumono farmaci che modificano la coagulazione. Un’anamnesi accurata prima degli interventi, nella quale i pazienti dovrebbero indicare i farmaci che assumono, precedenti disturbi della coagulazione dopo procedure odontoiatriche, problemi di coagulazione dopo traumi e informazioni simili, è quindi di fondamentale importanza per evitare questo tipo di complicanze. Un consulto con l’internista, il medico di medicina generale, l’oncologo… è una scelta saggia, considerando che molti pazienti non sanno nemmeno quali farmaci assumono o quali malattie sistemiche hanno.
Tra i disturbi congeniti della coagulazione rientrano l’emofilia A, B e C e la sindrome di Von Willebrand-Jürgens. Nell’emofilia mancano i fattori della coagulazione VIII, IX e XI. Si trasmette in modo recessivo attraverso il cromosoma X, quindi le donne eterozigoti sono portatrici. Si presenta in sette pazienti su 100.000 persone. Nell’80% dei casi i pazienti hanno emofilia A (manca il fattore VIII). L’emofilia B (manca il fattore IX) è presente nel 13%, mentre l’emofilia C (manca il fattore XI) nel 7%. La malattia presenta diversi gradi di gravità. La subemofilia è presente dal 15 al 60%, la forma lieve dal 6 al 15%, la forma moderata dall’1 al 5% e la forma grave in meno dell’1%. In tutte le forme di emofilia è necessario coordinare preventivamente l’intervento con l’internista, che preparerà adeguatamente il paziente in base al grado di gravità della malattia. Nelle forme gravi è necessaria l’ospedalizzazione e l’esecuzione dell’intervento di chirurgia orale in ospedale. Se un paziente emofilico viene trattato in ambulatorio, sono necessarie la sutura ermetica della ferita con materiale di sutura riassorbibile e la somministrazione di farmaci adeguati, preferibilmente da parte dell’internista. Si raccomanda la somministrazione di antibiotici per evitare l’infezione dell’ematoma.
La sindrome di Von Willebrand-Jürgens, con una prevalenza di circa l’1%, è il disturbo congenito della coagulazione più frequente. Il quadro clinico è caratterizzato da un’alterazione della capacità adesiva delle piastrine, dovuta a un disturbo dell’endotelio vascolare e a un’alterazione del fattore di Von Willebrand, che viene prodotto nei megacariociti. Si distinguono il tipo 1 (carenza del fattore), il tipo 2 (funzione alterata del fattore) e il tipo 3 (assenza completa del fattore). La forma più frequente è il tipo 2 (dal 60 all’80%), caratterizzato da ematomi superficiali, sanguinamenti prolungati dopo traumi lievi, mestruazioni abbondanti, epistassi spontanee e tipici sanguinamenti tardivi dopo l’estrazione dei denti. Proprio questa malattia viene spesso diagnosticata per la prima volta dal dentista in occasione della prima estrazione dentaria. Se il paziente riferisce già questa malattia nell’anamnesi, è di fondamentale importanza consultare l’internista nella fase di preparazione all’intervento. Nelle forme lievi è sufficiente una preparazione farmacologica all’intervento di chirurgia orale; nelle forme più gravi, analogamente all’emofilia, è obbligatoria l’ospedalizzazione per l’intervento.
La cirrosi epatica e la leucemia sono condizioni che meritano attenzione quando si decide di eseguire un intervento di chirurgia orale. Oltre ad altri problemi, entrambe le malattie hanno anche un denominatore comune che provoca disturbi della coagulazione. L’anamnesi generale prima dell’intervento e il consulto con l’internista per una definizione più precisa della malattia si dimostrano ancora una volta una scelta saggia e indispensabile.
I farmaci che influenzano la coagulazione del sangue hanno lo scopo di prevenire la formazione di coaguli venosi. Nel gruppo rientrano: antagonisti dei recettori glicoproteici IIb/IIIa, inibitori della trombina, eparina, antagonisti della vitamina K, antagonisti dell’ADP, inibitori dell’aggregazione piastrinica… La maggior parte di questi farmaci viene assunta da pazienti che hanno già avuto complicanze internistiche, mentre l’aspirina è il farmaco profilattico più frequentemente utilizzato e appartiene al gruppo che blocca l’aggregazione piastrinica (antiaggreganti). L’effetto dell’acido acetilsalicilico sulla funzione piastrinica è irreversibile, perciò l’effetto sul prolungamento della coagulazione dipende dalla durata di vita della piastrina (da 7 a 10 giorni), motivo per cui viene stabilito anche l’intervallo temporale per l’intervento dopo la sospensione dell’Aspirina (1 settimana). Un midollo osseo sano può comunque compensare già in due o tre giorni il 30–50% della funzione piastrinica indebolita. La probabilità di complicanze postoperatorie sotto forma di sanguinamento è quindi relativamente bassa con una dose profilattica (100 mg), sebbene sia necessario spiegare ai pazienti la maggiore possibilità di formazione di ematomi. Pertanto, nei comuni interventi di chirurgia orale i pazienti non devono interrompere la terapia profilattica con Aspirina. Se i pazienti assumono dosi giornaliere più elevate di acido acetilsalicilico, è necessaria una preparazione preoperatoria che includa il consulto con l’internista. Se è possibile ridurre la dose a 100 mg senza effetti indesiderati, si può eseguire anche l’intervento. In questo caso è necessario rinviare l’intervento di una settimana. Gli antagonisti della vitamina K agiscono sull’enzima vitamina K epossido reduttasi e quindi sul metabolismo della vitamina, necessaria per la sintesi di diversi fattori della coagulazione. Il tempo di tromboplastina veniva utilizzato come misura dell’effetto del farmaco sulla coagulazione e, nell’ambito di una normale funzione coagulativa, può variare dal 70 al 120%. A causa delle differenze individuali, i valori sono stati standardizzati e vengono espressi come INR (International Normalized Ratio). I pazienti che assumono questo tipo di farmaci hanno sempre un documento sul quale sono registrati i valori INR. Secondo la letteratura professionale, gli interventi più semplici dovrebbero essere eseguiti con valori INR massimi compresi tra 2,0 e 3,0. Tra gli interventi più semplici rientrano quelli nei quali riteniamo che l’arresto del sanguinamento mediante sutura (chiusura ermetica della ferita) non rappresenterà un problema. Negli interventi più impegnativi (estrazioni seriali, pulizia professionale dei denti…) è necessario ridurre il valore INR sotto 2,0. Per tutti questi interventi è necessario un consulto preventivo con l’internista, che può valutare i rischi della riduzione della dose terapeutica e, se necessario, prescrivere una terapia temporanea con eparina. Particolare attenzione e un consulto con l’internista richiedono pertanto i farmaci per i quali l’effetto terapeutico non può essere misurato con i valori INR (NOAC: Pradaxa, Apixaban, Rivaroxaban). I pazienti che assumono farmaci (antagonisti dell’ADP: Plavix, Iscover, Efient,…) dopo il posizionamento di uno stent o l’inserimento di endoprotesi coronariche normalmente non devono interrompere o cambiare la terapia nei primi sei-dodici mesi dopo l’intervento. Molto spesso assumono una combinazione doppia o addirittura tripla di farmaci anticoagulanti. Solo condizioni di chirurgia orale realmente urgenti possono costituire un’indicazione all’intervento, a condizione di una gestione interdisciplinare tra internista e dentista. Nonostante quanto scritto, nella pratica si è dimostrato che le semplici estrazioni dentarie con successiva sutura della ferita non rappresentano una possibilità di sanguinamento dopo l’intervento.
Tra le cause frequenti di sanguinamento vanno menzionate le estese lesioni dei tessuti durante gli interventi chirurgici. Sanguinamenti abbondanti durante e dopo gli interventi si verificano in caso di lesione dei vasi di maggior calibro, che di regola accompagnano nervi più grandi con lo stesso nome. Reazioni impreviste del paziente possono provocare lesioni dei tessuti molli con strumenti rotanti. Sono particolarmente pericolose le lesioni del pavimento orale e dell’a. sublingualis, che nelle mandibole molto atrofiche decorre sulla corticale linguale della mandibola o addirittura al suo interno.