Trotz Sorgfalt und fachgerechter Durchführung oralchirurgischer Eingriffe lassen sich Blutungen nach dem Eingriff nicht vollständig vermeiden. Die Ursachen können iatrogen, angeboren oder medikamentös bedingt sein. Meist treten sie in den ersten 24 Stunden nach dem Eingriff auf, seltener später. Bei Patienten mit Blutgerinnungsstörungen empfehlen wir daher eine längere und häufigere Nachkontrolle nach dem Eingriff. Auch kleinste Blutungen, die länger als einen Tag anhalten, sind nicht zu vernachlässigen; größere Blutungen, die das Leben unmittelbar gefährden könnten, sind glücklicherweise sehr selten.
Blutungen nach dem Eingriff können bei gesunden Patienten auftreten, jedoch wesentlich häufiger bei Patienten mit angeborenen oder erworbenen Blutgerinnungsstörungen oder bei Patienten, die Medikamente einnehmen, welche die Blutgerinnung verändern. Eine genaue Anamnese vor dem Eingriff, in der die Patienten ihre eingenommenen Medikamente, bisherige Gerinnungsstörungen nach zahnärztlichen Eingriffen, Gerinnungsstörungen nach Verletzungen und Ähnliches angeben sollten, ist daher von entscheidender Bedeutung, um solche Komplikationen zu vermeiden. Eine Rücksprache mit einem Internisten, Hausarzt, Onkologen… ist eine kluge Maßnahme, da viele Patienten selbst gar nicht wissen, welche Medikamente sie einnehmen beziehungsweise welche systemischen Erkrankungen sie haben.
Zu den angeborenen Blutgerinnungsstörungen gehören Hämophilie A, B und C sowie das Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom. Bei der Hämophilie fehlen die Gerinnungsfaktoren VIII, IX beziehungsweise XI. Sie wird rezessiv über das X-Chromosom vererbt, Trägerinnen sind somit heterozygote Frauen. Sie tritt bei sieben Patienten pro 100.000 Menschen auf. In 80% der Fälle haben die Patienten Hämophilie A (Faktor VIII fehlt). Hämophilie B (Faktor IX fehlt) ist in 13%, Hämophilie C (Faktor XI fehlt) in 7% vorhanden. Die Erkrankung weist unterschiedliche Schweregrade auf. Eine Subhämophilie liegt bei 15 bis 60%, eine leichte Form bei 6 bis 15%, eine mittelschwere Form bei 1 bis 5% und eine schwere Form bei weniger als 1% vor. Bei allen Formen der Hämophilie muss der Eingriff vorab mit einem Internisten abgestimmt werden, der den Patienten je nach Schweregrad der Erkrankung entsprechend vorbereitet. Bei schweren Formen ist eine Hospitalisierung und die Durchführung des oralchirurgischen Eingriffs im Krankenhaus erforderlich. Wird ein Hämophiliepatient ambulant behandelt, sind ein dichter Wundverschluss mit selbstresorbierendem Nahtmaterial sowie die Gabe geeigneter Medikamente notwendig, vorzugsweise durch einen Internisten. Zur Vermeidung einer Infektion des Hämatoms wird die Gabe von Antibiotika empfohlen.
Das Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom ist mit einer Prävalenz von etwa 1% die häufigste angeborene Blutgerinnungsstörung. Das klinische Bild ist durch eine Störung der Adhäsionsfähigkeit der Thrombozyten gekennzeichnet, deren Ursache in einer Störung des Gefäßendothels sowie des Von-Willebrand-Faktors liegt, der in Megakaryozyten gebildet wird. Man unterscheidet Typ 1 (Faktormangel), Typ 2 (gestörte Funktion des Faktors) und Typ 3 (vollständiges Fehlen des Faktors). Am häufigsten liegt Typ 2 der Erkrankung vor (60 bis 80%), der durch oberflächliche Hämatome, lang anhaltende Blutungen nach leichteren Verletzungen, starke Menstruationen, spontane Nasenblutungen und charakteristische späte Blutungen nach Zahnextraktionen gekennzeichnet ist. Gerade diese Erkrankung wird häufig erstmals vom Zahnarzt bei der ersten Zahnextraktion diagnostiziert. Gibt der Patient diese Erkrankung bereits in der Anamnese an, ist die Rücksprache mit einem Internisten in der Vorbereitungsphase auf den Eingriff von entscheidender Bedeutung. Bei leichteren Formen genügt eine medikamentöse Vorbereitung auf den oralchirurgischen Eingriff, bei schwereren Formen ist ähnlich wie bei der Hämophilie eine Hospitalisierung für den Eingriff zwingend erforderlich.
Leberzirrhose und Leukämie sind Zustände, die bei der Entscheidung für einen oralchirurgischen Eingriff besondere Beachtung verdienen. Beide Erkrankungen haben neben anderen Problemen auch einen gemeinsamen Nenner, der Gerinnungsstörungen verursacht. Eine allgemeine Anamnese vor dem Eingriff und die Rücksprache mit einem Internisten zur genaueren Einordnung der Erkrankung erweisen sich wiederum als kluge und unumgängliche Entscheidung.
Medikamente, die die Blutgerinnung beeinflussen, sollen die Entstehung venöser Blutgerinnsel verhindern. Zu dieser Gruppe gehören Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten, Thrombininhibitoren, Heparin, Vitamin-K-Antagonisten, ADP-Antagonisten, Thrombozytenaggregationshemmer… Die meisten dieser Medikamente erhalten Patienten nach bereits erlittenen internistischen Komplikationen; Aspirin ist hingegen das am häufigsten verwendete prophylaktische Medikament und gehört zu der Gruppe, welche die Thrombozytenaggregation hemmt (Thrombozytenaggregationshemmer). Die Wirkung von Acetylsalicylsäure auf die Thrombozytenfunktion ist irreversibel, sodass die Wirkung auf eine verlängerte Blutgerinnung von der Lebensdauer eines Thrombozyten (7 bis 10 Tage) abhängt; dies ist auch der Grund für die Festlegung des zeitlichen Abstands eines Eingriffs nach Absetzen von Aspirin (1 Woche). Ein gesundes Knochenmark kann allerdings bereits innerhalb von zwei bis drei Tagen die geschwächte Thrombozytenfunktion zu 30–50% ersetzen. Die Wahrscheinlichkeit postoperativer Komplikationen in Form einer Blutung ist bei Einnahme einer prophylaktischen Dosis (100 mg) daher relativ gering, obwohl die Patienten über die erhöhte Möglichkeit einer Hämatombildung aufgeklärt werden müssen. Bei üblichen oralchirurgischen Eingriffen müssen Patienten die prophylaktische Aspirintherapie daher nicht absetzen. Wenn Patienten höhere Tagesdosen Acetylsalicylsäure erhalten, ist eine präoperative Vorbereitung erforderlich, die eine Rücksprache mit einem Internisten einschließt. Wenn die Dosis ohne unerwünschte Wirkungen auf 100 mg gesenkt werden kann, kann der Eingriff ebenfalls durchgeführt werden. In diesem Fall ist eine Verschiebung des Eingriffs um eine Woche erforderlich. Vitamin-K-Antagonisten wirken auf das Enzym Vitamin-K-Epoxid-Reduktase und damit auf den Stoffwechsel des Vitamins, das für die Synthese verschiedener Gerinnungsfaktoren benötigt wird. Die Thromboplastinzeit wurde als Maß für die Wirkung des Medikaments auf die Gerinnung verwendet und kann bei normaler Gerinnungsfunktion zwischen 70 und 120% variieren. Aufgrund individueller Abweichungen wurden die Werte standardisiert und als INR (International Normalized Ratio) angegeben. Patienten, die solche Medikamente einnehmen, haben stets ein Dokument, in dem die INR-Werte vermerkt sind. Laut Fachliteratur sollen einfachere Eingriffe bei maximalen INR-Werten von 2,0 bis 3,0 durchgeführt werden. Zu den einfacheren Eingriffen zählen solche, bei denen wir davon ausgehen, dass die Blutstillung durch Nähen (dichter Wundverschluss) kein Problem darstellt. Bei schwierigeren Eingriffen (serielle Zahnextraktionen, professionelle Zahnreinigung…) muss der INR-Wert unter 2,0 gesenkt werden. Bei allen derartigen Eingriffen ist eine vorherige Rücksprache mit einem Internisten erforderlich, der die Risiken einer Reduktion der therapeutischen Dosis beurteilen und gegebenenfalls eine vorübergehende Heparintherapie verordnen kann. Besondere Aufmerksamkeit und die Rücksprache mit einem Internisten erfordern daher Medikamente, deren therapeutische Wirkung nicht anhand von INR-Werten gemessen werden kann (NOAK: Pradaxa, Apixaban, Rivaroxaban). Patienten, die Medikamente (ADP-Antagonisten: Plavix, Iscover, Efient,…) nach Stentimplantation beziehungsweise Einsetzen koronarer Endoprothesen erhalten, dürfen die Therapie in den ersten sechs bis zwölf Monaten nach dem Eingriff gewöhnlich nicht unterbrechen oder wechseln. Meist erhalten sie eine doppelte oder sogar dreifache Kombination gerinnungshemmender Medikamente. Nur wirklich dringliche oralchirurgische Zustände können eine Indikation für einen Eingriff darstellen, vorausgesetzt, es erfolgt eine interdisziplinäre Betreuung durch Internist und Zahnarzt. Trotz des Geschriebenen hat sich in der Praxis gezeigt, dass einfache Zahnextraktionen mit anschließendem Wundverschluss durch Naht keine Möglichkeit für eine Blutung nach dem Eingriff darstellen.
Zu den häufigen Ursachen für Blutungen zählen ausgedehnte Gewebsverletzungen während chirurgischer Eingriffe. Stärkere Blutungen während und nach Eingriffen entstehen bei Verletzungen größerer Gefäße, die in der Regel größere gleichnamige Nerven begleiten. Unerwartete Reaktionen des Patienten können zu Verletzungen der Weichgewebe durch rotierende Instrumente führen. Besonders gefährlich sind Verletzungen des Mundbodens und der A. sublingualis, die bei stark atrophierten Kiefern auf oder sogar in der lingualen Kortikalis der Mandibula liegt.
Blutungen nach dem Eingriff können bei gesunden Patienten auftreten, jedoch wesentlich häufiger bei Patienten mit angeborenen oder erworbenen Blutgerinnungsstörungen oder bei Patienten, die Medikamente einnehmen, welche die Blutgerinnung verändern. Eine genaue Anamnese vor dem Eingriff, in der die Patienten ihre eingenommenen Medikamente, bisherige Gerinnungsstörungen nach zahnärztlichen Eingriffen, Gerinnungsstörungen nach Verletzungen und Ähnliches angeben sollten, ist daher von entscheidender Bedeutung, um solche Komplikationen zu vermeiden. Eine Rücksprache mit einem Internisten, Hausarzt, Onkologen… ist eine kluge Maßnahme, da viele Patienten selbst gar nicht wissen, welche Medikamente sie einnehmen beziehungsweise welche systemischen Erkrankungen sie haben.
Zu den angeborenen Blutgerinnungsstörungen gehören Hämophilie A, B und C sowie das Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom. Bei der Hämophilie fehlen die Gerinnungsfaktoren VIII, IX beziehungsweise XI. Sie wird rezessiv über das X-Chromosom vererbt, Trägerinnen sind somit heterozygote Frauen. Sie tritt bei sieben Patienten pro 100.000 Menschen auf. In 80% der Fälle haben die Patienten Hämophilie A (Faktor VIII fehlt). Hämophilie B (Faktor IX fehlt) ist in 13%, Hämophilie C (Faktor XI fehlt) in 7% vorhanden. Die Erkrankung weist unterschiedliche Schweregrade auf. Eine Subhämophilie liegt bei 15 bis 60%, eine leichte Form bei 6 bis 15%, eine mittelschwere Form bei 1 bis 5% und eine schwere Form bei weniger als 1% vor. Bei allen Formen der Hämophilie muss der Eingriff vorab mit einem Internisten abgestimmt werden, der den Patienten je nach Schweregrad der Erkrankung entsprechend vorbereitet. Bei schweren Formen ist eine Hospitalisierung und die Durchführung des oralchirurgischen Eingriffs im Krankenhaus erforderlich. Wird ein Hämophiliepatient ambulant behandelt, sind ein dichter Wundverschluss mit selbstresorbierendem Nahtmaterial sowie die Gabe geeigneter Medikamente notwendig, vorzugsweise durch einen Internisten. Zur Vermeidung einer Infektion des Hämatoms wird die Gabe von Antibiotika empfohlen.
Das Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom ist mit einer Prävalenz von etwa 1% die häufigste angeborene Blutgerinnungsstörung. Das klinische Bild ist durch eine Störung der Adhäsionsfähigkeit der Thrombozyten gekennzeichnet, deren Ursache in einer Störung des Gefäßendothels sowie des Von-Willebrand-Faktors liegt, der in Megakaryozyten gebildet wird. Man unterscheidet Typ 1 (Faktormangel), Typ 2 (gestörte Funktion des Faktors) und Typ 3 (vollständiges Fehlen des Faktors). Am häufigsten liegt Typ 2 der Erkrankung vor (60 bis 80%), der durch oberflächliche Hämatome, lang anhaltende Blutungen nach leichteren Verletzungen, starke Menstruationen, spontane Nasenblutungen und charakteristische späte Blutungen nach Zahnextraktionen gekennzeichnet ist. Gerade diese Erkrankung wird häufig erstmals vom Zahnarzt bei der ersten Zahnextraktion diagnostiziert. Gibt der Patient diese Erkrankung bereits in der Anamnese an, ist die Rücksprache mit einem Internisten in der Vorbereitungsphase auf den Eingriff von entscheidender Bedeutung. Bei leichteren Formen genügt eine medikamentöse Vorbereitung auf den oralchirurgischen Eingriff, bei schwereren Formen ist ähnlich wie bei der Hämophilie eine Hospitalisierung für den Eingriff zwingend erforderlich.
Leberzirrhose und Leukämie sind Zustände, die bei der Entscheidung für einen oralchirurgischen Eingriff besondere Beachtung verdienen. Beide Erkrankungen haben neben anderen Problemen auch einen gemeinsamen Nenner, der Gerinnungsstörungen verursacht. Eine allgemeine Anamnese vor dem Eingriff und die Rücksprache mit einem Internisten zur genaueren Einordnung der Erkrankung erweisen sich wiederum als kluge und unumgängliche Entscheidung.
Medikamente, die die Blutgerinnung beeinflussen, sollen die Entstehung venöser Blutgerinnsel verhindern. Zu dieser Gruppe gehören Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten, Thrombininhibitoren, Heparin, Vitamin-K-Antagonisten, ADP-Antagonisten, Thrombozytenaggregationshemmer… Die meisten dieser Medikamente erhalten Patienten nach bereits erlittenen internistischen Komplikationen; Aspirin ist hingegen das am häufigsten verwendete prophylaktische Medikament und gehört zu der Gruppe, welche die Thrombozytenaggregation hemmt (Thrombozytenaggregationshemmer). Die Wirkung von Acetylsalicylsäure auf die Thrombozytenfunktion ist irreversibel, sodass die Wirkung auf eine verlängerte Blutgerinnung von der Lebensdauer eines Thrombozyten (7 bis 10 Tage) abhängt; dies ist auch der Grund für die Festlegung des zeitlichen Abstands eines Eingriffs nach Absetzen von Aspirin (1 Woche). Ein gesundes Knochenmark kann allerdings bereits innerhalb von zwei bis drei Tagen die geschwächte Thrombozytenfunktion zu 30–50% ersetzen. Die Wahrscheinlichkeit postoperativer Komplikationen in Form einer Blutung ist bei Einnahme einer prophylaktischen Dosis (100 mg) daher relativ gering, obwohl die Patienten über die erhöhte Möglichkeit einer Hämatombildung aufgeklärt werden müssen. Bei üblichen oralchirurgischen Eingriffen müssen Patienten die prophylaktische Aspirintherapie daher nicht absetzen. Wenn Patienten höhere Tagesdosen Acetylsalicylsäure erhalten, ist eine präoperative Vorbereitung erforderlich, die eine Rücksprache mit einem Internisten einschließt. Wenn die Dosis ohne unerwünschte Wirkungen auf 100 mg gesenkt werden kann, kann der Eingriff ebenfalls durchgeführt werden. In diesem Fall ist eine Verschiebung des Eingriffs um eine Woche erforderlich. Vitamin-K-Antagonisten wirken auf das Enzym Vitamin-K-Epoxid-Reduktase und damit auf den Stoffwechsel des Vitamins, das für die Synthese verschiedener Gerinnungsfaktoren benötigt wird. Die Thromboplastinzeit wurde als Maß für die Wirkung des Medikaments auf die Gerinnung verwendet und kann bei normaler Gerinnungsfunktion zwischen 70 und 120% variieren. Aufgrund individueller Abweichungen wurden die Werte standardisiert und als INR (International Normalized Ratio) angegeben. Patienten, die solche Medikamente einnehmen, haben stets ein Dokument, in dem die INR-Werte vermerkt sind. Laut Fachliteratur sollen einfachere Eingriffe bei maximalen INR-Werten von 2,0 bis 3,0 durchgeführt werden. Zu den einfacheren Eingriffen zählen solche, bei denen wir davon ausgehen, dass die Blutstillung durch Nähen (dichter Wundverschluss) kein Problem darstellt. Bei schwierigeren Eingriffen (serielle Zahnextraktionen, professionelle Zahnreinigung…) muss der INR-Wert unter 2,0 gesenkt werden. Bei allen derartigen Eingriffen ist eine vorherige Rücksprache mit einem Internisten erforderlich, der die Risiken einer Reduktion der therapeutischen Dosis beurteilen und gegebenenfalls eine vorübergehende Heparintherapie verordnen kann. Besondere Aufmerksamkeit und die Rücksprache mit einem Internisten erfordern daher Medikamente, deren therapeutische Wirkung nicht anhand von INR-Werten gemessen werden kann (NOAK: Pradaxa, Apixaban, Rivaroxaban). Patienten, die Medikamente (ADP-Antagonisten: Plavix, Iscover, Efient,…) nach Stentimplantation beziehungsweise Einsetzen koronarer Endoprothesen erhalten, dürfen die Therapie in den ersten sechs bis zwölf Monaten nach dem Eingriff gewöhnlich nicht unterbrechen oder wechseln. Meist erhalten sie eine doppelte oder sogar dreifache Kombination gerinnungshemmender Medikamente. Nur wirklich dringliche oralchirurgische Zustände können eine Indikation für einen Eingriff darstellen, vorausgesetzt, es erfolgt eine interdisziplinäre Betreuung durch Internist und Zahnarzt. Trotz des Geschriebenen hat sich in der Praxis gezeigt, dass einfache Zahnextraktionen mit anschließendem Wundverschluss durch Naht keine Möglichkeit für eine Blutung nach dem Eingriff darstellen.
Zu den häufigen Ursachen für Blutungen zählen ausgedehnte Gewebsverletzungen während chirurgischer Eingriffe. Stärkere Blutungen während und nach Eingriffen entstehen bei Verletzungen größerer Gefäße, die in der Regel größere gleichnamige Nerven begleiten. Unerwartete Reaktionen des Patienten können zu Verletzungen der Weichgewebe durch rotierende Instrumente führen. Besonders gefährlich sind Verletzungen des Mundbodens und der A. sublingualis, die bei stark atrophierten Kiefern auf oder sogar in der lingualen Kortikalis der Mandibula liegt.