Riabilitazione protesica rapida su impianti dentali

Nella pratica ci confrontiamo sempre più spesso con il problema di una rapida riabilitazione protesica su impianti dentali. Il desiderio sempre più frequente dei pazienti di ricevere un sostituto adeguato immediatamente, o almeno poco dopo l'inserimento degli impianti, ci ha spinto a scrivere alcune parole su questa problematica.

L'idea di impiantare sostituti delle radici dentali o dei denti è molto antica e risale a molto prima dell'inizio della nostra era. Le prime prove dell'impianto immediato di materiale estraneo nell'osso mascellare dopo la perdita traumatica di denti risalgono al periodo dei Maya. Dopo le battaglie, al posto degli incisivi persi, inserivano nelle ferite fresche frammenti di conchiglie marine. L'esame dei resti ossei ha mostrato che questi frammenti si erano integrati con successo e completamente con l'osso mascellare (osteointegrazione).
In base all'intervallo di tempo dopo l'estrazione dentale, distinguiamo in linea di principio due modalità di inserimento degli impianti dentali nell'osso mascellare:

L'impianto immediato è indicato quando il dente estratto o perso per trauma, prima dell'evento, non mostrava gravi segni patologici come estese infiammazioni ossee intorno all'apice radicolare. La radiografia non mostra la presenza di granulomi periapicali. Il quadro clinico è pulito, senza segni di infiammazione purulenta, gonfiore o fistolizzazione (presenza di una fistola o di un tramite fistoloso). I denti che possono essere sostituiti immediatamente con un impianto devono avere una sola radice: incisivi, canini e premolari, poiché l'anatomia della radice deve almeno approssimativamente corrispondere alla forma dell'impianto dentale. Lo spessore dell'osso che separa il fondo dell'alveolo (il letto osseo della radice) dalle strutture anatomiche importanti deve essere sufficiente per la ritenzione primaria dell'impianto (dopo l'avvitamento l'impianto deve essere ancorato relativamente saldamente nell'osso). Nell'arcata superiore lo spessore osseo è limitato dal pavimento della cavità nasale o dal pavimento dei seni paranasali. Nell'arcata inferiore si trova invece il nervo che innerva tutti i denti mandibolari, il labbro e la cute del mento (nervo mandibolare). L'osso nel quale si trovava la radice dentale deve rimanere relativamente integro dopo l'estrazione o il trauma, in modo che dopo l'inserimento l'impianto sia circondato da uno spessore osseo adeguato. Nella maggior parte dei casi la forma dell'alveolo non corrisponde completamente alla forma dell'impianto dentale. Se la discrepanza tra la dimensione dell'alveolo e lo spessore dell'impianto supera i due millimetri, nello spazio tra osso e impianto deve essere aggiunto granulato di osso artificiale. Quando le condizioni non sono adatte all'impianto immediato, si ricorre all'inserimento ritardato dell'impianto almeno due mesi dopo l'estrazione del dente.

L'impianto immediato presenta naturalmente i suoi vantaggi. Dopo l'estrazione del dente, l'osso nel sito interessato va generalmente incontro a un notevole rimodellamento. La cresta ossea si riduce (si assottiglia e si accorcia), seguito anche dal rimodellamento dei tessuti molli (gengiva). Il risultato è un restauro protesico esteticamente insoddisfacente. Il mantenimento dell'altezza primaria della cresta ossea è di fondamentale importanza per preservare le papille interdentali (parti della gengiva che riempiono gli spazi triangolari vuoti tra le corone dentali). Con l'inserimento immediato dell'impianto si evita in larga misura il rimodellamento dell'osso e della gengiva. Questo metodo di implantazione riduce il tempo necessario per arrivare alla riabilitazione protesica definitiva. Inoltre il paziente è sottoposto a un solo intervento chirurgico (implantazione ed estrazione simultanee).

In base all'intervallo di tempo prima del carico degli impianti dentali con restauri protesici distinguiamo due modalità:

Il metodo classico di inserimento degli impianti segue il principio secondo cui, durante il periodo di osteointegrazione (integrazione con l'osso), l'impianto non deve essere caricato e quindi non deve sostenere un restauro protesico (corona, ponte, protesi). Anche minimi movimenti dell'impianto dovuti alle forze masticatorie impediscono una corretta integrazione con l'osso. In tal caso l'impianto viene circondato da tessuto connettivo che impedisce il contatto diretto con l'osso: si parla di integrazione fibrosa, che può essere considerata un insuccesso terapeutico. I periodi necessari agli impianti per l'osteointegrazione sono diversi. In generale, tuttavia, gli intervalli prima del carico possono essere riassunti in due gruppi:

Le differenze sono determinate dalla diversa densità ossea nell'arcata superiore e inferiore, così come nelle regioni degli incisivi e dei molari. Durante tutto questo periodo i pazienti vengono riabilitati con restauri protesici provvisori (rimovibili o fissi) che non caricano l'impianto. La riabilitazione provvisoria è per lo più esteticamente soddisfacente, ma funzionalmente scarsa e insufficiente. In questo periodo i pazienti possono quindi incontrare difficoltà nella masticazione efficace.

La necessità di ridurre i tempi e la crescente attenzione verso soluzioni esteticamente raffinate hanno portato a modalità di trattamento (carico immediato degli impianti) che possono consentire una riabilitazione estetica immediata e relativamente buona dal punto di vista funzionale dopo l'intervento. In questo caso i minimi movimenti durante il periodo di integrazione dell'impianto con l'osso vengono evitati ottenendo un'elevata ritenzione primaria dell'impianto inserito. Ciò significa che già la filettatura dell'impianto e la forza con cui viene avvitato nell'osso impediscono che l'impianto si muova nel letto osseo nonostante il carico dovuto alle forze masticatorie. I micromovimenti sono infatti dannosi per una corretta osteointegrazione e quindi per il successo terapeutico. Di fondamentale importanza per una buona fissazione iniziale dell'impianto è la coppia con cui gli impianti autofilettanti vengono avvitati nell'osso, che deve essere di circa 40 N/cm. Questa forza dipende dalla densità e dallo spessore dell'osso, nonché dalla forma e dalla lunghezza degli impianti dentali. La ritenzione descritta può essere ottenuta con impianti inseriti immediatamente dopo l'estrazione dentale oppure successivamente, almeno due mesi dopo l'estrazione o la perdita traumatica del dente.

Il restauro protesico con cui si carica un impianto dentale immediatamente dopo l'inserimento non deve essere uguale a quello che il paziente riceverà soltanto alcuni mesi dopo l'intervento. Il restauro non deve essere in piena funzione, il che significa che non deve entrare in contatto con gli antagonisti (denti dell'arcata opposta). Inoltre questi restauri sono per lo più realizzati con materiali più morbidi rispetto a quelli definitivi. Poiché questo tipo di riabilitazione provvisoria richiede la realizzazione di un restauro provvisorio direttamente sull'impianto dentale, risulta leggermente più costoso rispetto alla classica riabilitazione provvisoria rimovibile nel caso di carico ritardato degli impianti. 

Lasciate ai clinici la decisione sul tipo di trattamento con impianti dentali. Speriamo che le informazioni acquisite vi aiutino a decidere più facilmente in merito a questo tipo di terapia.