Strokovni prispevki Tomaža Rotarja




Pacienti pričakujejo od protetične rehabilitacije na zobnih vsadkih največ kar je sploh možno v protetični stomatologiji doseči. Vzrok so seveda visoka cena, ki jo v osnovi pogojuje že uporaba zobnih vsadkov in relativno dolgotrajen in naporen postopek, kar pacienti občutijo tudi na lastni koži. Rezultat mora biti tako primeren vložku, ne glede na problematiko, s katero se terapevt na poti do cilja srečuje. Kirurg, protetik in zobotehnik lahko na osnovi digitalne podpore kot ekipa dosežejo zadovoljive rezultate. CAD/CAM tehnologija je tako postala nosilec kiruške in protetične podpore.

Ko se odločamo o načinu terapije je odločilnih nekaj dejavnikov: oralno zdravje pacienta, njegove želje, finančna sposobnost in sposobnost sodelovanja pri terapiji. Nepogrešljivo je planiranje v obratni smeri (backward planning) s katerim je mogoče že na začetku terapije ugotoviti zadostnost ali nezadostnost parametrov, ki vplivajo na implantcijo, za končno izdelavo protetičnega dela.

Veriga digitalne obdelave ima primarne komponente: skener (tudi intraoralni)  za digitalno zbiranje podatkov, program za njihovo obdelavo, ter odgovarjajoča strojna oprema. V ožjem smislu tehnologija pomeni izdelavo protetičnih nadomestkov (v tem primeru na vsadkih), začasnih ali trajnih, z metodo rezkanja pripravljenih blokov iz različnih materialov: zirconijev oksid, aluminijev oksid, infiltrirana keramika, steklokeramika, titan , plemenite in neplemenite kovine, akrilat in vosek. Zaradi načina ˝hladne˝ obdelave materialov ima tehnologija določene prednosti pred klasično obdelavo materialov: konstantna kakovost, materiali brez notranjih napetosti  in ponovljivost izdelka, ker se vsi podatki o izdelavi hranijo v digitalnih oblikah. Pri opisanem načinu je izjemnega pomena, da so vse komponente izdelave medsebojno dobro usklajene. Kljub digitalizaciji in poenostavljanju postopkov je natančnost in kvaliteta izdelka še vedno odvisna od izkušenosti  in strokovnega znanja zobnega tehnika in zobozdravnika.

Vstopna vrata za digitalizacijo podatkov in izdelavo protetičnega izdelka predstavlja skener.  Služi za posnetek začetnega ali vmesnih stanj. Začetno stanje lahko predstavlja stanje v ustih (intraoralni skener) ali analogno vzet odtis ali iz njega izlit analogen model stanja. Z uporabo programov se zatem lahko oblikujejo začasne krone, začasni mostovi, končne krone, mostovi, primarne in sekundarne strukture in tercijarna dela za mobilne restauracije. Na razpolago so nam različna programska orodja za postavitev in obdelavo robov, kontaktnih točk, oblikovanje grizne površine,  določitev odnosa z antagonisti in oblikovanje virtualne artikulacije.

Individualno oblikovane nadgradnje v transkaninem sektorju omogočajo optimalno obliko skeleta konstrukcije, v estetsko občutljivem področju pa optimalen potek gingivalnega roba.  Pri izdelavi posamičnih kron je mogoča optimalna retencijska oblika, mejo preparacije pa je mogoče individualno oblikovati tako, da se ostanki cementa z lahkoto v celoti odstranijo.

Začasne fiksne konstrukcije na vsadkih imajo posebno težo pri komplaksnejših oskrbah. Začasna oskrba sama po sebi nudi relativno dobro rehabilitacijo, ki je glede na podaljšan čas osteointegracije, posebej v zgornji čeljustnici, obvezna. Hkrati  nudi terapevtu vse potrebne podatke za končno konstrukcijo. Vertikalna dimenzija, okluzija, fonetika, higijena, estetika so parametric, ki jih je na začasnem nadomestku mogoče med časom funkcije spreminjati in prilagajati individualnim željam pacienta in seveda daktrinarnim zahtevam. Začasen nadomestek, ki ustreza vsem zahtevam, je mogoče pred izdelavo končnega izdelka skenirati, iz dobljenih podaatkov pa generirat končen izdelek. Fiksne konstrukcije je mogoče pritrditi s cementom ali vijaki.

Gredi je mogoče zaradi natančnih digitalnih postopkov izdelati brez napetosti v materialih,  tako da so materiali za idelavo lahko visoke trdote in trdnosti: titan, zirconijev dioksid… Oblike gredi so lahko zelo različne in si jih terapevt in tehnik svobodno izbirata. Sekundarne konstrukcije na gredeh je prav tako mogoče izdelati s pomočjo CAD/CAM tehnologije. V pomoč so delovni modeli, gingivalne maske in načrti postavitve zob, katerih karakteristike se uporabijo pri pripravi digitalnega modela.

Velika prednost izdelave konstrukcij z metodo CAD/CAM v primerjavi s klasičnim načinom izdelave konstrukcij je v tem , da se napakam, ki se pojavljajo pri klasični oskrbi načrtno lahko izognemo ali jih vsaj omilimo kar omogoča predizdelava virtualnega stanja, ki nas na te napake vnaprej opozori, sistem sam pa jih lahko tudi popravi. Pogoj za pravilno in dobro delovanje sistema in s tem tudi za popoln izkoristek visoke tehnologije, ki jo nudi, je konstantna in dobra komunikacija med zobnim tenikom in terapevtom.





 Primerjava primarne stabilnosti samovreznih in nesamovreznih zobnih vsadkov. Dvanajst tedenska klinična študija
Izvleček članka za revijo Medicina danes.
 
Aleksa Markovic´, DDS, PhD;* José Luís Calvo-Guirado, DDS, PhD, MSc;† Zoran Lazic´, DDS, PhD;‡
Gerardo Gómez-Moreno, DDS, PhD, MSc;§ Dejan C´ alasan, DDS, MSc;¶ Javier Guardia, DDS, PhD;**
Snježana Cˇ olic, DDS, PhD;* Antonio Aguilar-Salvatierra, DDS;** Bojan Gacˇic´, DDS, PhD;*
Rafael Delgado-Ruiz, DDS, PhD, MSc;†† Bojan Janjic´, DDS, MSc;¶ Tijana Mišic´, DDS
 
Povzetek članka:

Namen študije: Ovrednotiti vpliv načina priprave ležišča za vsadek in oblike zobnega vsadka (samo vrezni / ne samo vrezni) na stabilnost zobnih vsadkov vstavljenih v posteriorni del zgornje čeljustnice, kjer je  gostota kosti  D3 ali D4. Za merjenje stabilnosti je bila uporabljena resonančna frekvenčna analiza.

Materiali in metode: Med študijo je bilo vstavljenih 65 samovreznih (Blue sky Bredent, Senden , Nemčija) in 56 nesamovreznih (Standard Plus Straumann, Waldenburg, Švica) vsadkov. Vsi so bili vstavljeni v posteriorni del zgornje čeljustnice. Vsadki so bili vstavljeni po predhodni pripravi ležišča z lateralno kondenzacijo kosti ali z vrtanjem po določenem protokolu. Takoj po vstavitvi in kasneje v tedenskih intervalih do vključno dvanajstega tedna po vstavitvi je bila merjena stabilnost vsadkov z resonančno frekvenčno analizo.

Rezultati: Stabilnost takoj po vstavitvi kakor tudi ves čas opazovanja je bila znatno večja pri vsadkih, samovreznih in nesamovreznih , ki so bili vstavljeni v ležišča pripravljena z lateralno kondenzacijo kosti, v primerjavi s tistimi, ki so bili vstavljeni v ležišča pripravljena samo z vrtanjem kosti. Oba tipa vsadkov (samovrezni in nesamovrezni) so kazali podobno stabilnost takoj po vstavitvi in en teden po operaciji, če je bilo ležišče pripravljeno s predhodno kondenzacijo kosti. Samovrezni vsadki so  kazali znatno večjo  stabilnost pri meritvah od drugega do  dvanajstega tedna  po  vsaditvi. Med vsadki, ki so bili vstavljeni v ležišča pripravljena le  z vrtanjem, so ves čas merjenja znatno večjo stabilnost kazali samovrezni vsadki v primerjavi z nesamovreznimi.

Zaključek: Študija kaže, da je priprava ležišča samo z vrtanjem v mehki kosti (D3 in D4) neprimeren postopek. V kolikor se ga poslužujemo,  zaključki študije kažejo, da je znatno primernje uporabiti samovrezne vsadke. V mehki kosti (posteriorna maxilla) je zelo priporočljiva priprava ležišča s tehniko lateralne kondenzacije kosti, ne gled na tip uporabljenega vsadka.



Pred leti, ko je bil razvoj moderne implantologije še v povojih je bilo zanimanje znanosti usmerjeno predvsem v problematiko osteointegracije in kostne augumentacije v smislu izboljšanja implantnega ležišča.  Za razliko od preteklosti bolezni tkiv okrog vsadkov predstavljajo velik problem v ordinacijah po vsem svetu.

Vnetna dogajanja okrog vsadkov nimajo enega in enostavnega vzroka, zato je iskanje le tega ključnega pomena pri izbiri terapije. Prisotnost patološkega biofilma je največkrat glavni vzrok za omenjeno dogajanje. Znano je, da imajo pacienti , ki trpijo za znaki parodontalne bolezni, znatno večje globine sondiranja okrog zobnih vsadkov, večjo izgubo kosti in znake periimplantitisa, kot pacienti, ki sicer nimajo znakov parodontalne bolezni.
Vzrok periimplantnih bolezni je v mnogih primerih relativno lahko ugotoviti, saj gre za nepravilno oblikovano protetično konstrukcijo, ki jo je težko ali nemogoče čistiit ali samo za ostanke cementa pod cementirano konstrukcijo. Terapija tako zahteva menjavo konstrukcija, ki pa za sam vsadek največkrat ni škodljiva.  Precej težja in neuspešna je terapija, ko vzroki lečijo v nepopolni regeneraciji in osteointegraciji kostnih nadomestkov. Inficirane dele kosti ali njenih nadomestkov je potrebno čim preje in čim bolj temeljito odstraniti in dekontaminirati vsadek in njegovo ležišče.

Vsadek je mrtvo tuje tkivo, katerega površina je oblikovana tako, da nudi čim boljše pogoje za dobro osteintegracijo, vendar na ta način istočasno omogoča nalaganje neugodnega biofilma na svoji površini. Terapija bolezni je tako usmerjena predvsem v čim hitrejše in natančnejše odstranjevanje plasti plaka s površine vsadka in preprečevanju ponovnega nabiranja le tega. Sistemsko dajanje antibiotikov v telo  v primeru vnetij največkrat ni uspešno, saj je vsadek  mrtvo, neprekrvavljeno tkivo, tako , da antibiotik bakterijskega plaka na njegovi  površini ne doseže. Kratkotrajni učinki pri tovrstni terapiji so vidni samo na okoljnih mehki tkivih. Zaradi istega vzroka tudi uporaba dezenfekcijskih raztopin ni uspešna, saj tudi te do samega vroka ne morejo prodreti. Poleg tega uporaba le the pogosto pripelje do stranskih učinkov, ki so posledica dolgotrajne uporabe in povečevanja koncentracij. Rezistenca mikroorganizmov in glivične superinfekcije zato zahtevajo dodatne terapije, ki prav tako nimajo sigurnega rezultata.

V zadnjih nakaj letih so raziskovanja na področju odstranjevanja biofilma na površini vsadka pripeljala do številnih zaključkov, ki  vsi podpirajo lokalno delovanje in kjer se je antnficirano in imikrobna fotodinamična terapija uveljavila kot eden izmed glavnih načinov terpije.

V praksi so se uveljavili različni protokoli vsem pa je skupen fotodinamični mehanizem, ki učinkovito zmanjša količino bakterij na površini vsadka in okolnih tkiv. Iz lastne prakse in drugih kliničnih dokumentacij je uporaba najsledjega načina zelo uspešna: sterilna svetlobnoaktivirajoča raztopina (HELBO blue; Bredent Medical; Senden) se nanese na inficirano in obolelo področje. Barvilo se odstrani s spiranjem s fiziološko raztopino po 60 do 180 sekundah. V tem času se molecule barvila odložijo na negativno nabitih področjih bakterijske stene. Po času delovanja se molekule barvila aktivirajo s hladno lasersko svetlobo (HELBO TheraLite laser, Bredent Medical, Senden). Pri aktivaciji pride  do resorpcije energije v molekulah barvila. Pri menjavi spinskega števila elektronov nastanejo kisikovi prosti radikali, ki takoj reagirajo z lipidnimi molekulami v steni bakterij in jo tako nepovratno poškodujejo. Na podoben način uničijo tudi glive v biofilmu. Na opisan  način se dekontaminira površina vsadka in obolelo okolno tkivo. Barvilo se zaradi membranskega potenciala eukariontskih celic (tkivo) na dotične ne veže kar pomeni da deluje izključno na prokariontske celice patoloških bakterij.

Na začetku bolezni se pojavi periimplantni mukozitis, ko je problem še omejen na mehka tkiva. V tem primeru je priporočljivo čim hitreje odstraniti vzrok vnetja, preden se ta razširi na trda kostna tkiva. Priporočljivo je odstraniti konstrukcijo in jo očistiti izven ustne votline. Komponete, ki jih ne moremo demontirati, očistimo v ustih z ultrazvokom in strgali, nazadnje pa izvedemo postopek dekontaminacije z metodo AFT.

Če bolezen napreduje, pride do infekcije in poškodbe trdih tkiv, ki tvorijo ležišče vsadka. Na RTG posnetku se problematika opazi kot kostni defekt, klinično pa kot gnojni izcedek iz periimlantnega žepa. Pri terapiji vertikalnih defektov > od 4 mm je potrebna odprta kirataža in reženj s široko bazo. Dezinfekcijo področja izvedemo z metodo AFT. Augumentacija do zgornjega roba vsadka je največkrat neuspešna zaradi nedosegaja potrebnega volumna pri vertikalni gradnji kosti. V primeru prevelike količine kostnega nadomestka pogosto pride do sekundarne infekcije , ki pripelje do še večje izgube kostne mase.  V primerjavi z augumentacijo kosti okoli zob ali defektov kostnih grebenov je v tem primeru postopek manj uspešen. Zaradi tega se priporoča ugumentacija z autolognimi kostnimi delci.




Autologna kostna augumentacija (strokovni članek)

Zobni  nadomestek na vsadkih izboljša kvaliteto življenja in ima  dolgo življenjsko dobo. Vse več pacientov ima željo, da bi si na ta način sanirali zobovje. Tudi pacienti, ki so bili oskrblejni na konvencionalen način si želijo spremebe v smeri boljših in kar se da estetskih nadomestkov, ki so do malenkosti podobni originalom. Zahteva po nadomestkih, ki ustrezajo, tudi po obliki in položaju rdečega tkiva, stanju pred izgubo zobovja,  je največkrat glavni vzrok zapleta na relaciji pacient terapevt, saj plačnike dejansko ne zanima kako, kdaj in zakaj je prišlo do izgube kostne mase na področju, kjer so bili zobje izruvani. Problematika je pripeljala tudi do rešitev,  ki zahtevajo predimplantološko pripravo trdih in mehkih tkiv, ki ima cilj kar se da optimalno rekonstrukcijo zobovja.

Atrofija zobiščnega nastavka se pojavlja na mestih kjer je bil le ta brez obremenitve. Načini rekonstrukcije kostnih grebenov so bili opisani že mnogo pred pojavom zobnih vsadkov. Poznamo številne nadomestke kosti, vendar  autologni nadomestki  še vedno predstavljajo zlati standard pri rekonstrukciji  čeljustnic.
Zaradi visokih estetski zahtev je rekonstrukcija zgornjega alveolarnega grebena v vidnem področju poseben izziv. Zaradi izgube sekalcev relativno hitro pride do izgube kostnega in tudi mehkega tkiva. Rekonstrukcija teži k ponovni vspostavitvi oblike vestibularnega dela zobiščnega nastavka skupaj z oblikovanjem jougae alveolariae. Pravilna rekonstrukcija je pomebna tudi zaradi zadostne podpore zgornje ustnice, kar spada v sklop dobre estetske sanacije. Že desetletja izvajalci rekonstrukcij smatrajo Cristo zygomatico alveolaris zaradi njene konveksne oblike idealno donorsko mesto za transplantat. Poleg tega, da dotični transplantat omogoča skoraj idealno vestibularno obliko rekonstruiranega alveolarnega grebena, lahko z njim dosežemo tudi dober odnos med trdim in mehkim tkivom, ki ne zahteva dodatnih vezivnih transplantatov in dodatnih kostnih nadomestkov neauotolognega porekla.

V transkaninem področju je v ospredju vspostavitev grizne funkcije z zobmi na zobnih vsadkih. V spodnji čeljusti ugodno implantacijo največkrat onemogoča zmanjšana vertikalna komponenta kosti nad n. mandibularisom, čemur se lahko pridružuje tudi zmanjšan obseg čeljustnice v transerzalni smeri. V zgornji čeljustnici je vzrok za težko implantacijo izguba kosti v transverzalni  in vertikaln smeri, čemur vzrok je tudi relativno spuščanje dna sinusa.

Transverzalno pomanjkanje kosti je mogoče nadomestiti z apozicijo kosti. Najbolj primerno donorsko področje za opisan način je retromolarni  prostor. 3D rtg posnetek nam je lahko v veliko pomoč pri  ugotavljanju mesta kostnega pomanjkanja, kar olajša kasnejšo rehabilitacijo. Tako imenovana sendvič osteoplastika je način vertikalnega in hkrati transverzalnega povečanja alveolarnega  grebena, v primeru da povečanje ni potrebno za več kot približno 6 mm.  Kadar je potrebno obsežnejše povečanje alveolarnega grebena zgornje čeljustnice v obeh smereh in je vertikalna komponenta kosti do sinusa zmanjšana pod 6 mm je potreben dvig sinusnega dna. Autorji največkrat opisujejo način z odpiranjem okna v sinus. S kostnim strgalom je potrebno stanjšati debelino kosti na minimum , s čimer zmanjšamo možnost poškodbe membrabe pri ődpiranju˝okna poleg tega pa pri tem pa naberemo precej kosti, ki jo zbiramo v zato pripravljeni skodelici, skupaj s krvjo, fitiološko raztopino in dodanim kostnim nadomestko, ki poveča volume mase do meje, ki je potrebna za zapolnitev prostora med dnom sinusa in ˝novim dnom˝, ki ga predstavlja dvignjena sinusna mebrana podprta z eno od umetnih membran.





Direktna izdelava kompozitnih (belih) plomb v transkaninem področju (kočniki in ličniki) je lahko zamuden in na napake zelo občutljiv postopek, ki v frekventni ambulanti pripelje do kasnejših problemov, kar se sicer ne bi zgodilo pri uporabi klasičnega amalgama. Uporaba amalgama dovoljuje manj kompliciran in hitrejši postopek pri izdelavi plombe, vendar pa se predvsem v zadnjem času pojavljajo vse višje estetske zahteve, poleg tega pa, vsaj po mojem mnenju, neosnovan, pretiran strah pred toksičnostjo sestavin amalgama.

Kompozitna plomba je lahko načeloma po vzdržljivosti in trajnosti podobna skoraj neuničljivemu amalgamu, vendar pod pogojem, da si zobozdravnik za izdelavo vzame precej več časa kot pri amalgamski plombi. Pri izdelavi kompozitne plombe v transkaninem področju je mogoče predvidljive rezultate doseči le z postopnim nanašanjem in sprotnim strjevanjem materiala, s čimer zmanjšamo učinek krčenja materiala pri strjevanju na kvaliteto obrobne zapore. Tehnika je zahtevna in kompleksna saj je lahko vsaka plast, ki ni nameščena na predpisan način, vzrok za neuspeh. V zadnjem času se postopno razvijajo kompoziti, ki naj bi zgoraj opisano problematiko precej zmanjšali, saj proizvajalci zagotavljajo, da naj bi bili rezultati zadovoljivi kljub hitremu in enostavnemu postopku nanašanja kompozita v kaviteto (podobno kot pri amalgamu).

Tehnika nanosa v do 4mm debeli plasti se imenuje ¨bulk¨tehnika in je bistveno hitrejša in preprostejša od klasičnega nanašanja po plasteh. Materiali (Tetric Evo Ceram) naj bi v tem pogledu presegali druge kompozite, saj naj bi njihov manjši polimerizacijski stres posledično pripeljal do manjše prepustnosti strjenega materiala in boljšo obrobno zaporo, kar pomeni manjšo verejetnost za preobčutljivost zoba po izdelavi plombe in manjšo verjetnost za pojav sekundarnega kariesa. Matriali namenjeni bulk tehniki imajo nekoliko spremenjeno sestavo v primerjavi z drugimi kompoziti. Vsebujejo različna steklasta polnila in dve velikosti delcev: steklene delce, iteribijev fluorid, mešane okside in že polimerizirane delce, katerih lomni količnik je v skladu z mešanico monomerov, kar zniža stopnjo krčenja.  Materiali vsebujejo tudi reaktivni pospeševalec polimerizacije, tako da se plast debela štiri millimetre enakomerno polimerizira tudi na delih, ki niso direktno osvetleni z modro svetlobo. Materiali so zaenkrat na voljo v treh osnovnih barvah, kar je za izdelavo plomb v transkaninen sektorju, kjer je debelina plomb problematična s stališča strjevanja, načeloma povsem zadovoljivo.

Primer vsakdanjega postopka v ordinacijah, kjer je postopek menjave amalgamske plombe skrajšan in kvaliteten z uporabo bulk tehnike:




  • Stran 2 od 3
  • 1
  • 2
  • 3
  • (število prispevkov: 14)