Ustni zadah

Slab zadah ali strokovno halitoza je pojav, ki je razširjen po vsem svetu. Rezultati različnih raziskav kažejo, da ima skoraj polovico populacije vsaj občasno, če ne stalno slab zadah. Internetni iskalniki nam ob vpisanih pojmih (halitoza) servirajo skoraj devet milijonov zadetkov ali zapisov, ki so posvečeni tej problematiki, kar kaze kako visoka je potreba po tovrstni informaciji. Zavedanje o pojavu je relativno zelo staro. Grška mitologija govori, da je Afrodita neubogljive zenske kaznovala s slabim zadahom. Samooklicani kralj Sonca Ludvik XIV  je bil znan po izredno slabem zadahu, vendar mu tega nihče na dvoru ni upal povedati. Tema neugodnega zadaha predstavlja se danes mnogim tabu, saj gre za nezaželjen, ofenziven simptom, ki lahko pripelje do osebnega in psihosocialnega konflikta.

Vzrok slabemu zadahu so bakterije, ki pri pridobivanju energije razgrajujejo beljakovine na manjše sestavne dele (aminokisline). Pri razgradnji nekaterih se sproščajo hlapljive žveplene snovi, ki povzročajo neugoden zadah. Omenjen bakterije laze živijo brez kisika in v bazičnem okolju. V kolikor imajo pogoje za življenje in delovanje v ustni votlini in njeni neposredni bližini (nos, obnosne votline, zrelo in grlo) se pojavi zadah.

Slab zadah ne predstavlja samostojne, ampak je pokazatelj neke druge bolezni ali motnje  v ustih ali neposredni okolici. Ločimo pravi ustni zadah iz ust ali nosa, ki ga lahko tudi objektivno dokažemo (naprave...) in nepravi zadah ali pseudohalitozo, pri čemer pa motnje ne moremo dokazati ali objektivizirati. Pri slednjem pojavu je potrebno ločiti se halitofobijo ali dobesedno strah pred zadahom iz ust. Dotični pacienti se pri tem pritožujejo nad slabim zadahom, ki ga ne moremo dokazati, vendar pa razlage, da zadaha nimajo tudi ne sprejmejo. Vzroki slabega zadaha so skoraj v 90% v ustni votlini.  Najpogosteje se dotikajo jezika in v precej manjši meri parodontalne bolezni oziroma bolezni obzobnih tkiv.  Dve tretjini vseh mikroorganizmov se zadržuje na jeziku, kjer imajo najbolj ugodne pogoje za razmnoževanje. Mikro in makrohrapavost jezika nudi bakterijam, predvsem tistim, ki živijo brez kisika, se dodatne pogoje za rast. Dokazane je bila izrazita povezava med količino oblog na jeziku (ki so hrana za bakterije) in prisotnostjo slabega zadaha. Pacienti z oblogami imajo tudi 25 X večjo koncentracijo bakterij na površinsko enoto. Nastanek oblog je dodatno stimuliran s kajenjem, stresom, pretiranim pitjem kave, dihanjem na usta, enostranskim žvečenjem in z nezadostnim pitjem. Obloge na jeziku so sestavljene iz ostankov hrane, bakterij, ostankov epitelijskih in krvnih celic, ter sline. Količina oblog na jeziku je v veliki meri odvisna od ustne higiene, vendar pa določeni anatomski in drugi pogoji povečujejo verjetnost za pojavnost le teh. Razbrazdan jezik (lingua plicata) po navadi zadržuje večje količine oblog in s tem večjo količino za zadah odgovornih bakterij. Nenormalno podaljšanje fifliformnih papil (jezičnih brbončic) tako kot globoke brazde omogoča večje kopičenje bakterij in njihove hrane na površini jezika. Barva jezika je ob tem največkrat spremenjena od črne, preko rumene do bele. Zaradi podaljšanja papil taki ljudje lahko dobijo občutek dušenja. Kljub opisani klinični sliki pa se stanje največkrat povrne v normalno že ob redni in temeljiti higieni.

Tudi bolezni obzobnih tkiv prispevajo svoj delež (10%) k slabemu zadahu. Raziskave so pokazale tesno povezavo med stopnjo razvitosti parodontalne bolezni in količino žveplenih snov (ki povzročajjo zadah ) in  povezavo med terapijo parodontalne bolezni in zmanjšanjem ustnega zadaha.
Kariozne lezije predstavljajo manjši delež vzrokov za ustni zadah. Karies celo povzroča spust Ph vrednosti v ustni votlini in s tem do neke mere kompenzira alkalnost le te, ki se pojavlja ob ustnem zadahu.

Tudi nekateri pacienti, ki nosijo proteze lahko razvijejo slab zadah. Vzrok temu je po navadi slaba higiena proteze in posledična infekcija mehkih tkiv pod le to. Čiščenje proteze in odstranjevanje le te iz ust tekom noči, po navadi zadostuje za izboljšanje stanja.

Na srečo je pojav malignih obolenj v ustih zelo redek, vendar pa kljub temu lahko spremeni ustni zadah, kar strogo govori o zgoraj omenjenem dejstvu, da halitoza ni samostojen pojav ampak samo simptom, katerega razlog se lahko skriva nekje drugje in je lahko tudi potencialno nevaren. Tudi terapija malignih obolenj v ustih ali neposredni okolici, lahko povzroči zadah. Radioterapija rakavih obolenj v področju glave in vratu, v manjši meri tudi določene kemoterapije, lahko povzročijo nepovratno okvaro žlez slinavk in s tem simptom suhih ust ali kserostomijo. Suha usta poleg pekočega jezika in drugih neželjenih motenj spremlja tudi slab zadah. Slina igra pomembno vlogo pri ravnotežju potencialno nevarnih in nenevarnih bakterij. V kolikor jo primanjkuje se razrastejo bakterije, ki poleg drugih problemov povzročijo tudi zadah.

Poleg opisanih bolezni suha usta in posledice povzroča tudi jemanje nekaterih zdravil (za zniževanje krvnega tlaka, zdravila ki vplivajo na delovanje srca, zdravila proti Parkinsonovi bolezni ) in nekatere sistemske bolezni kot je avtoimuni Sjogrenov sindrom. Skoraj po pravilu bolezen spremlja tudi izrazit zadah, ki ga relativno neuspešno lahko zdravimo z nadomestki sline. Pri nekaterih pacientih lahko povečujemo delovanje žlez slinavk z zdravili (pilokarpin' Cevimelin, Evoxac) vendar tudi ta zdravila po navadi ne dosežejo željenih rezultatov.

Tudi čustveni stres občutno zmanjša izločanje sline kar so potrdile mnoge študije, ki so pri več kot 40% ljudeh, ki naj bi bili pod stresom, pokazale občutno manjšo količino sline.

Med obroki se izločanje sline močno poveča, tako da je zadah po obrokih bistveno manjši kot pred njimi.
Med spanjem je stanje ravno nasprotno. Zmanjšanje  izločanja sline pripelje do dobro poznanega in neprijetnega jutranjega zadaha. Pojav je bolj izrazit v kolikor med spanjem ni mogoče dihati skozi nos.

Kot že povedano večina vzrokov za slab zadah lezi v ustni votlini. Približno v desetih procentih pa jih je mogoče najti v nosu, obnosnih votlinah, zrelu in grlu. Večino vzrokov torej lahko diagnosticira zobozdravnik in šele ko izključi vse, pacienta napoti k otorinolaringologu, ki bo iskal vzroke naprej. V zelo majhnem deležu so vzroki zadaha v požiralniku oziroma želodcu, torej preiskave teh organov po navadi ne dajo željenih rezultatov. Vnetje nebnih tonzil spada med bolj pogoste vzroke zadaha, ki lezijo izven ustne votline. Površina tega limfatičnega organa je zelo razbrazdana in nudi idealne pogoje za naseljevanje bakterij, kar povzroča vnetje in tudi zadah. Akutno vnetje (angina) povzroča hud zadah , ki pa po ozdravljeni bolezni tudi spontano izgine. Pri kroničnem vnetju (kronični tonzilitis) se v globokih brazdah tonzil nakopiči veliko število anaerobnih bakterij, ki tvorijo gnojen izloček. Pri govoru, žvečenju, zehanju se le ta pojavi na površini žlez v obliki gnojnih čepkov, ki so vzrok slabemu zadahu. V skrajnem primeru je potrebno tako obolele tonzile kirurško odstraniti. Tudi samo povečanje tonzil, kar opazimo največkrat pri otrocih, je lahko vzrok zadahu, saj onemogoči normalno dihanje na nos, s tem izsuševanje ustne votline, kar pa pripelje do zgoraj navedenih posledic (suha usta). Nebnice so lahko vzrok zadaha tudi v primeru, ko se v njihovo mehko tkivo zarije oster delec hrane (ribja koščica), povzroči vnetje, kopičenje bakterij in s tem zadah. Tudi vnetje zrela, kar občutimo le kot hrapav, pekoč občutek in vnetje grla s povečano količino anaerobnih bakterij na površini sluznice lahko spremlja zadah. Halitoza tega področja je vredna pozornosti saj je lahko prvi znak obolenj, ki ne minejo sama po sebi. V primeru rakavih obolenj v področju zrela bolečina pri poziranju ter povečane in otekle bezgavke pomenijo relativno kasen znak bolezni, ki bi ga morali odkriti že prej.

Obolenja sluznice nosne in obnosnih votlin lahko povzročijo neprijeten zadah iz nosu ali ustne votline kar je v praksi relativno težko ločiti, v obeh primerih pa lahko govorimo o halitozi, ne glede na to iz katere votline zadah prihaja. Izsušeni izločki sluznice nosne votline pri kroničnih vnetjih (kronični rinosinusitisi) , kot posledica operacij, sevanj ali deviacij nosnega pretina so pogosti razlogi za problem. Sluznica obnosne votline je lahko vneta zaradi bolezni zob v zgornji čeljusti, kar je odvisno predvsem od anatomije dna obnosne votline in položaja dotičnih zob. 

Preprečevanje in zdravljenje ustnega zadaha je s stališča stomatologije dejansko zdravljenje bolezni, ki le tega povzročajo. Dolgo časa se je problematika zadaha razumela kot "estetski " problem, ki se je reševal s prikrivanjem samega simptoma z uporabo sredstev z močnejšim in prijetnejšim vonjem. Prva oseba s katero naj bi prizadeti govoril o problemu je ,glede na pogostnost vzrokov (90 % ustna votlina), zobozdravnik. S strokovnega stališča se torej pri zdravljenju v prvi vrsti uporablja profesionalno čiščenje oblog vključno z luščenjem in glajenjem korenin (parodontološko zdravljenje). Zaradi lažjega načina preprečevanja zadaha je danes najbolj razširjena oblika terapije z uporabo raztopin, ki vsebujejo snovi za zmanjševanje števila bakterij v ustni votlini, ki so , kot prej navedeno, glavni razlog za problem. Klorheksidin velja za zlati standard, saj hitro zmanjša število bakterij posebno anaerobnih, posledično se zmanjša koncentracija žveplenih plinov, ki so pravzaprav osnova slabega vonja. Najpogosteje se uporablja v 0,1 % raztopini, včasih v kombinaciji s cetilpiridinijevim kloridom, ki ima antiseptični učinek. Ustnim vodam so po navadi primešana tudi eterična olja in alkohol, vendar njihova dolgotrajna uporaba lahko zmanjša lastno obrambo ustne votline proti bakterijam. Nekoliko redkeje uporabljena snov v pripravkih je klor dioksid kot oksidacijska snov. Zmanjšuje število bakterij, inaktivira bakterijske encime  za proizvodnjo žveplenih plinov in hkrati uničuje že narejene. Snov se sicer mnogo pogosteje uporablja pri pripravi pitne vode, vendar si stroka se ni edina v domnevi, da se klor lahko kopici v telesu.

Glede na to, da se dve tretjini vseh bakterij zadržuje na jeziku, njihova količina pa je najbolj odvisna od jezičnih oblog je odstranjevanje le teh največkrat najboljša terapija zadaha. Odstranjujemo jih s posebnimi ščetkami in pastami za čiščenje jezika, dvakrat do trikrat dnevno, kot dodatek normalni zobni higieni. Ščetkamo jezik do najbolj distalne točke , ki je pravzaprav najvišji del jezika ko le tega najmočneje iztegnemo iz ust. Mnogi pacienti se pritožujejo, da jih pri čiščenju sili na bruhanje. Ta občutek se močno zmanjša ob rednem čiščenju in z zapiranjem oči med čiščenjem.