Krvavitve po oralno-kirurških posegih
Kljub previdnosti in strokovnosti oralno kirurških postopkov se krvavitvam po posegih ni moč popolnoma izogniti. Vzroki so lahko iatrogeni, prirojeni ali medikamntozni. Največkrat se pojavijo v prvih 24 urah po posegu, redkeje kasneje. Pri pacientih z motnjami strjevana krvi tako svetujemo daljši in pogostejši nadzor po posegu. Tudi najmanjše krvavitve ki trajajo dlje od enega dneva niso zanemarljive, večje, ki bi lahko trenutno ogrožale življenje, pa so k sreči velika redkost.
Krvavitve po posegu se lahko pojavljajo pri zdravih pacientih, vendar mnogo pogosteje pri tistih, ki imajo prirojene ali pridobljene motnje v strjevanju krvi ali tistih, ki prejemajo zdravila, ki spremenijo strjevanje krvi. Natančna anamneza pred posegi, v kateri naj bi pacienti navedli zdravila, ki jih prejemajo, dosedanje motnje strjevanja krvi po stomatoloških posegih, motnje strjevanja po poškodbah in podobno, je tako ključnega pomena za izogibanje tovrstnih zapletov. Posvet z internistom, splošnim zdravnikom, onkologom… je modra poteza, glede na to, da mnogi pacienti sami sploh ne vedo katera zdravila prejemajo oziroma katere sistemske bolezni imajo.
Med prirojene motnje strjevanja krvi sodijo hemofilija A, B in C ter Von Willebrand-Jurgensov sindrom. Pri hemofiliji manjkajo faktorji (VIII, IX in XI ) strjevanja krvi . Prenaša se recesivno preko kromosoma X, torej so prenašalke heterozygotne ženske. Pojavlja se pri sedmih pacientih na 100.000 ljudi. V 80 % imajo pacienti hemofilijo A (manjka factor VIII). Hemofilija B (manjka factor IX) je prisotna v 13 %, hemofilija C (manjka factor XI) pa v 7%. Bolezen ima različne težavnostne stopnje. Subhemofilija je prisotna v 15 do 60 %, lahka oblika v 6 do 15 %, srednje težka oblika v 1 do 5% ter težka oblika v manj kot 1%. Pri vseh oblikah hemofilije je potrebno predhodno usklajevanje posega z internistom, ki bo pacienta glede na težavnosto stopnjo bolezni pacienta ustrezno pripravil. Pri težkih oblikah bolezni je nujna hospitalizacija in oralno kirurški poseg v bolnišnici. V primeru, da hemofilika obravnavamo v ambulanti je potrebno neprepustno šivanje rane s samoresorbilnim šivalnim materialom ter aplikacija ustreznih medikamentov, najbolje s strani internista. Priporoča se aplikacija antibiotikov, da se izognemo infekciji hematoma.
Von Willebrand-Jurgensov sindrom je s prevalenco okrog 1% najpogostejša prirojena motnja v strjevanju krvi. Za klinično sliko je značilna motnja adhezijske sposobnosti trombocitov, ki ima vzrok v motnji endotela žil ter motnji Von Willebrandovega faktorja, ki se tvori v megakariocitih. Ločimo tip 1 (pomanjkanje faktorja), tip 2 (moteno delovanje faktorja) in tip 3 (popolna odsotnost faktorja). Najpogosteje je prisoten tip 2 bolezni (60 do 80 %) za katero so značilni površinski hematomi, dolgotrajne krvavitve po lažjih poškodbah, težke menstruacije, spontane krvavitve iz nosu in značilne kasne krvavitve po ruvanju zob. Ravno to bolezen največkrat prvi diagnosticira zobozdravnik pri prvem ruvanju zob. V kolikor pacient v anamnezi že navede dotično bolezen je ključnega pomena posvet z internistom v fazi priprave na poseg. Pri lažjih oblikah je zadostna medikamentozna priprava na oralno kirurški poseg, pri težjih, pa podobno kot pri hemofiliji, obvezna hospitalizacija za potrebe posega.
Ciroza jeter in leukemija sta stanji vredni pozornosti, če se odločamo za oralno kirurški poseg. Obe bolezni imata poleg drugih težav tudi skupni imenovalec, ki povzroča motnje v strjevanju. Splošna anamneza pred posegom in posvet z internistom, za natančnejšo opredelitev bolezni, se spet izkaže za modro in neobhodno odločitev.
Zdravila, ki vplivajo na strjevanje krvi imajo cilj preprečiti nastanek intravenoznih strdkov. V skupino spadajo: glikoproteini IIb/IIIa-antagonisti receptorjev, inhibitorji trombina, heparin, antagonisti vitamina K, antagonisti ADP, blokatorji agregacije trombocitov…Večina teh zdravil prejemajo pacienti po že doživetih internističnih zapletih, aspirin pa je najbolj pogosto profilaktično zdravilo, ki spada v skupino, ki blokira agregacijo trombocitov (antiagreganti). Vpliv acetilsalicilne kisline na delovanje trombocitov je ireverzibilen, tako da je učinek na daljše strjevanje krvi odvisen od življenjske dobe trmbocita (7 do 10 dni), kar je tudi razlog za določitev časovnega zamika posega po prenehanju jemanja Aspirina (1 teden). Zdrav kostni mozeg sicer lahko v dveh do treh dneh že nadomesti oslabljeno funkcijo trombocitov za 30-50%. Verjetnost za postoperativne zaplete v smislu krvavitve je tako, pri jemanju profilaktične doze (100 mg), relativno nizek, čeprav je potrebno pacientom razložiti večjo možnost za nastanek hematomov. Pacientom tako ni potrebno prekiniti profilaktično terapijo z Aspirinom pri običajnih oralno-kirurških posegih. V kolikor pacienti prejemajo višje dnevne doze acetilsalicilne kisline, je potrebna predoperativna priprava, ki vključuje posvet z internistom. V kolikor je mogoče dozo brez neželjenih učinkov spustiti na 100 mg lahko poseg tudi izvedemo. V tem primeru je nujen zamik posega za en teden. Antagonisti vitamina K vplivajo na encim K epoksid reduktazo in s tem na metabolizem vitamina, ki je potreben za sintezo različnih faktorjev strjevanja krvi. Tromboplastični čas se je uporabljal kot merilo za učinek zdravila na strjevanje in lahko znotraj normalne funkcije strjevanja krvi variira od 70 do 120 %. Zaradi individualnih odstopanj so vrednosti standardizirane in podane v INR (International Normalized Ratio). Pacienti, ki prejemajo tovrstna zdravila imajo vedno dokument na katerem so beležene INR vrednosti. Po strokovni literaturi naj bi se enostavnejši posegi opravljali pri najvišjih vrednostih INR od 2,0 do 3,0. Med enostavnejše posege spadajo tisti za katere menimo da zaustavljanje krvavitve s šivanjem (tesna zapora rane) ne bo predstavljajla problem. Pri težjih posegih (serijska ruvanja, profesionalno čiščenje zob…) je potrebno spusti INR vrednost pod 2,0. Pri vseh tovrstnih posegih je potrebno predhodno posvetovanje z internistom, ki lahko določi tveganja pri zmanjšanju terapevtskega odmerka in po potrebi predpiše začasno terapijo s heparinom. Posebno pozornost in posvet z internistom (NOAK: Pradaxa, Apixaban, Rivaroxaban) tako predstavljajo zdravila,pri katerih terapevtskega učinka ni mogoče meriti z INR vrednostmi. Pacinti, ki prejemajo zdravila (ADP- antagonisti: Plavix, Iscover, Efient,…) po vgradnji stenta oziroma vstavljanju koronarnih endoprotez navadno ne smejo prekiniti ali zamenjati terapije prvih šest do dvanajst mesecev po posegu. Največkrat prejemajo dvojno ali celo trojno kombinacijo zdravil proti strjevanju. Samo zares nujna oralno kirurška stanja so lahko indikacija za poseg, pod pogojem interdisciplinarne obravnave med internistom in zobozdravnikom. Kljub napisanemu se je v praksi izkazalo, da enostavne ekstrakcije zob z naknadnim šivanjem rane ne predstavljajo možnosti za krvavitev po posegu.
Med pogostimi razlogi za krvavitev velja omeniti obsežne poškodbe tkiva med kirurškimi posegi. Obsežne krvavitve med in po posegih nastanejo pri poškodbah večjih žil, ki po pravilu spremljajo večje istoimenske živce. Nepričakovane reakcije pacienta lahko pripeljejo do poškodb mehkih tkiv z rotirajočimi inštrumenti. Posebno nevarne so poškodbe ustnega dna in a. sublingvalis, ki pri zelo atrofiranih čeljustih leži na ali celo v lingvalni kompakti mandibule.
Krvavitve po posegu se lahko pojavljajo pri zdravih pacientih, vendar mnogo pogosteje pri tistih, ki imajo prirojene ali pridobljene motnje v strjevanju krvi ali tistih, ki prejemajo zdravila, ki spremenijo strjevanje krvi. Natančna anamneza pred posegi, v kateri naj bi pacienti navedli zdravila, ki jih prejemajo, dosedanje motnje strjevanja krvi po stomatoloških posegih, motnje strjevanja po poškodbah in podobno, je tako ključnega pomena za izogibanje tovrstnih zapletov. Posvet z internistom, splošnim zdravnikom, onkologom… je modra poteza, glede na to, da mnogi pacienti sami sploh ne vedo katera zdravila prejemajo oziroma katere sistemske bolezni imajo.
Med prirojene motnje strjevanja krvi sodijo hemofilija A, B in C ter Von Willebrand-Jurgensov sindrom. Pri hemofiliji manjkajo faktorji (VIII, IX in XI ) strjevanja krvi . Prenaša se recesivno preko kromosoma X, torej so prenašalke heterozygotne ženske. Pojavlja se pri sedmih pacientih na 100.000 ljudi. V 80 % imajo pacienti hemofilijo A (manjka factor VIII). Hemofilija B (manjka factor IX) je prisotna v 13 %, hemofilija C (manjka factor XI) pa v 7%. Bolezen ima različne težavnostne stopnje. Subhemofilija je prisotna v 15 do 60 %, lahka oblika v 6 do 15 %, srednje težka oblika v 1 do 5% ter težka oblika v manj kot 1%. Pri vseh oblikah hemofilije je potrebno predhodno usklajevanje posega z internistom, ki bo pacienta glede na težavnosto stopnjo bolezni pacienta ustrezno pripravil. Pri težkih oblikah bolezni je nujna hospitalizacija in oralno kirurški poseg v bolnišnici. V primeru, da hemofilika obravnavamo v ambulanti je potrebno neprepustno šivanje rane s samoresorbilnim šivalnim materialom ter aplikacija ustreznih medikamentov, najbolje s strani internista. Priporoča se aplikacija antibiotikov, da se izognemo infekciji hematoma.
Von Willebrand-Jurgensov sindrom je s prevalenco okrog 1% najpogostejša prirojena motnja v strjevanju krvi. Za klinično sliko je značilna motnja adhezijske sposobnosti trombocitov, ki ima vzrok v motnji endotela žil ter motnji Von Willebrandovega faktorja, ki se tvori v megakariocitih. Ločimo tip 1 (pomanjkanje faktorja), tip 2 (moteno delovanje faktorja) in tip 3 (popolna odsotnost faktorja). Najpogosteje je prisoten tip 2 bolezni (60 do 80 %) za katero so značilni površinski hematomi, dolgotrajne krvavitve po lažjih poškodbah, težke menstruacije, spontane krvavitve iz nosu in značilne kasne krvavitve po ruvanju zob. Ravno to bolezen največkrat prvi diagnosticira zobozdravnik pri prvem ruvanju zob. V kolikor pacient v anamnezi že navede dotično bolezen je ključnega pomena posvet z internistom v fazi priprave na poseg. Pri lažjih oblikah je zadostna medikamentozna priprava na oralno kirurški poseg, pri težjih, pa podobno kot pri hemofiliji, obvezna hospitalizacija za potrebe posega.
Ciroza jeter in leukemija sta stanji vredni pozornosti, če se odločamo za oralno kirurški poseg. Obe bolezni imata poleg drugih težav tudi skupni imenovalec, ki povzroča motnje v strjevanju. Splošna anamneza pred posegom in posvet z internistom, za natančnejšo opredelitev bolezni, se spet izkaže za modro in neobhodno odločitev.
Zdravila, ki vplivajo na strjevanje krvi imajo cilj preprečiti nastanek intravenoznih strdkov. V skupino spadajo: glikoproteini IIb/IIIa-antagonisti receptorjev, inhibitorji trombina, heparin, antagonisti vitamina K, antagonisti ADP, blokatorji agregacije trombocitov…Večina teh zdravil prejemajo pacienti po že doživetih internističnih zapletih, aspirin pa je najbolj pogosto profilaktično zdravilo, ki spada v skupino, ki blokira agregacijo trombocitov (antiagreganti). Vpliv acetilsalicilne kisline na delovanje trombocitov je ireverzibilen, tako da je učinek na daljše strjevanje krvi odvisen od življenjske dobe trmbocita (7 do 10 dni), kar je tudi razlog za določitev časovnega zamika posega po prenehanju jemanja Aspirina (1 teden). Zdrav kostni mozeg sicer lahko v dveh do treh dneh že nadomesti oslabljeno funkcijo trombocitov za 30-50%. Verjetnost za postoperativne zaplete v smislu krvavitve je tako, pri jemanju profilaktične doze (100 mg), relativno nizek, čeprav je potrebno pacientom razložiti večjo možnost za nastanek hematomov. Pacientom tako ni potrebno prekiniti profilaktično terapijo z Aspirinom pri običajnih oralno-kirurških posegih. V kolikor pacienti prejemajo višje dnevne doze acetilsalicilne kisline, je potrebna predoperativna priprava, ki vključuje posvet z internistom. V kolikor je mogoče dozo brez neželjenih učinkov spustiti na 100 mg lahko poseg tudi izvedemo. V tem primeru je nujen zamik posega za en teden. Antagonisti vitamina K vplivajo na encim K epoksid reduktazo in s tem na metabolizem vitamina, ki je potreben za sintezo različnih faktorjev strjevanja krvi. Tromboplastični čas se je uporabljal kot merilo za učinek zdravila na strjevanje in lahko znotraj normalne funkcije strjevanja krvi variira od 70 do 120 %. Zaradi individualnih odstopanj so vrednosti standardizirane in podane v INR (International Normalized Ratio). Pacienti, ki prejemajo tovrstna zdravila imajo vedno dokument na katerem so beležene INR vrednosti. Po strokovni literaturi naj bi se enostavnejši posegi opravljali pri najvišjih vrednostih INR od 2,0 do 3,0. Med enostavnejše posege spadajo tisti za katere menimo da zaustavljanje krvavitve s šivanjem (tesna zapora rane) ne bo predstavljajla problem. Pri težjih posegih (serijska ruvanja, profesionalno čiščenje zob…) je potrebno spusti INR vrednost pod 2,0. Pri vseh tovrstnih posegih je potrebno predhodno posvetovanje z internistom, ki lahko določi tveganja pri zmanjšanju terapevtskega odmerka in po potrebi predpiše začasno terapijo s heparinom. Posebno pozornost in posvet z internistom (NOAK: Pradaxa, Apixaban, Rivaroxaban) tako predstavljajo zdravila,pri katerih terapevtskega učinka ni mogoče meriti z INR vrednostmi. Pacinti, ki prejemajo zdravila (ADP- antagonisti: Plavix, Iscover, Efient,…) po vgradnji stenta oziroma vstavljanju koronarnih endoprotez navadno ne smejo prekiniti ali zamenjati terapije prvih šest do dvanajst mesecev po posegu. Največkrat prejemajo dvojno ali celo trojno kombinacijo zdravil proti strjevanju. Samo zares nujna oralno kirurška stanja so lahko indikacija za poseg, pod pogojem interdisciplinarne obravnave med internistom in zobozdravnikom. Kljub napisanemu se je v praksi izkazalo, da enostavne ekstrakcije zob z naknadnim šivanjem rane ne predstavljajo možnosti za krvavitev po posegu.
Med pogostimi razlogi za krvavitev velja omeniti obsežne poškodbe tkiva med kirurškimi posegi. Obsežne krvavitve med in po posegih nastanejo pri poškodbah večjih žil, ki po pravilu spremljajo večje istoimenske živce. Nepričakovane reakcije pacienta lahko pripeljejo do poškodb mehkih tkiv z rotirajočimi inštrumenti. Posebno nevarne so poškodbe ustnega dna in a. sublingvalis, ki pri zelo atrofiranih čeljustih leži na ali celo v lingvalni kompakti mandibule.
